【概述】

　　正常顱內(nèi)壓的范圍，由腰椎穿刺測定應(yīng)在7.84～11.8kPa（80～120mmH₂O）之間。一般顱腦損傷后的顱內(nèi)壓，常有不同程度的升高，而表現(xiàn)為低顱壓者較少，間或有些病人傷后早期曾經(jīng)有過顱內(nèi)壓升高，嗣后又出現(xiàn)顱內(nèi)低壓，其發(fā)生率約為5％。所謂顱內(nèi)低壓綜合征，系指病人側(cè)臥腰穿壓力在7.84kPa以下所產(chǎn)生的綜合性癥候群，臨床表現(xiàn)與顱內(nèi)壓增高相類似，只因處理方法各異，必須慎加區(qū)別。造成顱內(nèi)低壓的原因，可能原發(fā)于傷后腦血管痙攣，使脈絡(luò)叢分泌腦脊液的功能受到抑制，亦可能繼發(fā)于腦脊液漏、休克、嚴重脫水、低血鈉癥、過度換氣以及手術(shù)或腰穿放出過多的腦脊液等。腰穿后頭疼已為人們所熟知，其機理一是腰穿本身所引起的脈絡(luò)叢反射性抑制或因丘腦下部腦脊液分泌中樞發(fā)生功能紊亂；二是腦脊液容量的減少。Franksson曾指出，當顱內(nèi)壓為100～200mmH2O時，自腰穿****漏入硬脊膜外間隙的腦脊液，1天就可達240ml之多，而正常情況下腦脊液總量為100～160ml，分泌速率約為0.3ml/min，每天可產(chǎn)生400～500ml，故健康人一次快速放出腦脊液20ml，即可引起頭疼。Grant等（1991）認為頭疼可能是因代償性動脈擴張所致。另外，因外傷時腦脊液向椎管強力沖擊，造成腰神經(jīng)根袖囊撕裂亦有可能使腦脊液漏入硬脊膜外間隙，從而導(dǎo)致低顱壓（Bell，1960）。

　　【診斷】

　　外傷性低顱壓綜合征的診斷主要依靠臨床特點和腰穿測壓來確診。臨床上遇有頭傷后出現(xiàn)較重的頭昏、頭痛、乏力、厭食等癥狀，與腦損傷的輕重程度不符，特別是具有明顯的抬高頭位頭痛加劇、放低頭位疼痛減輕的規(guī)律時，即應(yīng)想到顱內(nèi)低壓的可能。如果腰椎穿刺臥位測壓在80mmH2O以下時即可明確診斷，若壓力低于40mmH2O則屬重度低顱壓，常伴有嚴重失水及電解質(zhì)紊亂。由于顱內(nèi)壓顯著降低，腦體積縮小，顱內(nèi)靜脈擴張并被牽拉，易致滲血或出血，故腦脊液常呈黃色或有不同數(shù)量的紅血球發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)含量亦稍高，個別病人甚至并發(fā)硬膜下血腫。因此，曾有作者提出對顱內(nèi)低壓病人不宜行腰椎穿刺，以免進一步加重腦脊液的流失，建議采用腦室鉆孔的方法了角顱內(nèi)低壓的情況，既準確又安全。其實在顱腦影像為檢查已有高度發(fā)展的今天，只要臨床特點相符，如果CT或MRI檢查業(yè)已排除其他可能混淆的病變，即可采用治療試驗加以證實，用平臥或足高頭低位、吸入含5%CO2與95%2的混合氣5～10分鐘或靜脈注射蒸餾水10～15ml以觀察頭痛有無緩解或消失。

　　【治療措施】

　　外傷后低顱壓綜合征的治療，可因不同的病因而略有差異，但基本原則相同，常用的治療方法有：平臥休息、不睡枕頭，必要時采足高頭低位；增加液體攝入量，每日經(jīng)口服或靜滴均勻滴注生理鹽水1000ml及5%葡萄糖液約2500～3000ml；給予含5%CO2的氧氣吸入，每小時5～10分鐘，可使腦血管擴張、阻力減小促進腦脊液分泌；靜脈注射蒸餾水10～15ml/d，可以反射性刺激腦脊液的生成，但必須注意溶血反應(yīng)；必要時可靜滴0.5%的低滲鹽水500～1000ml/d，亦有增加腦脊液之功效；用0.5%奴夫卡因10ml行左、右側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)交替封閉，每日1次，可使顱內(nèi)血管擴張；經(jīng)腦室內(nèi)注入生理鹽水或過濾空氣10～15ml或經(jīng)腰穿鞘內(nèi)注射15～20ml生理鹽水或空氣，不僅能直接充填充填蛛網(wǎng)膜下腔容積，同時有刺激腦脊液分泌的作用，但是有腰椎穿刺后殘留穿刺漏液之弊；其他有利于改善顱內(nèi)低壓的藥物如罌粟堿、麻黃素、腎上腺素、垂體后葉素、咖啡因、毛果蕓香堿、新斯的明、右旋硫酸苯異丙胺、烏洛托品及皮質(zhì)類固醇等亦可適量投給以促其恢復(fù)。此外，對繼發(fā)性顱內(nèi)低壓的病人，則應(yīng)針對病因及時處理，例如，腦脊液漏修補術(shù)。據(jù)文獻記載Cushing曾發(fā)現(xiàn)1例腰穿后9個月，其硬脊膜穿刺孔仍未愈合，經(jīng)裂孔夾閉后頭疼始消失，實為罕見。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　外傷后低顱壓多發(fā)生在頭傷后1～2小時，有時在2～3天之后以頭痛最為突出，常位于前額及后枕部，且隨頭位的升高而加劇。嚴重時遍及全頭并向頸、背、肩，甚至向下肢放射，采平臥或頭低位時頭痛隨即減輕或消失。過去認為這種體位性頭痛與腦組織下沉有關(guān)，但最近通過MRI研究并未得到證實。因此，頭痛的原因可能與顱內(nèi)血管受到牽扯或推壓有關(guān)；與顱內(nèi)容量減少而使腦膜的張力產(chǎn)生順應(yīng)變化有關(guān)；或與顱腔容量代償性調(diào)節(jié)，使血量與腦脊液量互補，所引起的顱內(nèi)血管擴張有關(guān)。其次是眩暈和嘔吐，每于頭位變動時或劇烈頭痛之后，即出現(xiàn)頭昏目眩、惡心嘔吐，病人常有動脈細速、血壓偏低、畏光、乏力、厭食、失水及頸僵等表現(xiàn)，嚴重時可出現(xiàn)意識障礙，輕者倦睡，重者昏迷。少數(shù)病人尚可出現(xiàn)植物神經(jīng)癥狀，如生命體征顯著波動、面部和頸部皮膚陣發(fā)性潮紅，甚至個別患者因腦組織失去腦脊液的托浮和襯墊作用，使顱神經(jīng)直接受到擠壓或牽扯而出現(xiàn)瞳孔不等大及/或外展肌麻痹等征象，易與顱內(nèi)壓升高相混淆，應(yīng)予警惕。