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[感染與傳染病學]登革熱和登革出血熱

2007-08-23 17:04 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  登革熱(dengue fever)和登革出血熱(denguehemorrhagic fever,DHF)是由登革病毒引起,經(jīng)蚊傳播的急性傳染病。前者以發(fā)熱、皮疹、肌肉、骨關(guān)節(jié)劇烈酸痛、淋巴結(jié)腫大、白細胞減少等為主要表現(xiàn),病死率低;后者以發(fā)熱、皮疹、出血、休克等為主要特征,病死率高。

  【病因】

  登革病毒(Dengue viruses)為B組蟲媒病毒,歸類于披膜病毒科(Togaviridae)、黃病毒屬(Flavivirus-es)。病毒有RNA基因組衣殼,呈啞鈴形、桿狀或球形,直徑為40~50nm.可在乳鼠腦內(nèi)和組織細胞中培養(yǎng)繁殖,以白紋伊蚊細胞純株(C6/36)最為敏感。登革病毒有I、Ⅱ、I、Ⅳ四個血清型,可用中和、補體結(jié)合、血凝抑制試驗等方法分型,各型之間有交叉反應(yīng),故應(yīng)取病人雙份血清,抗體效價遞升4倍以上才有診斷價值。

  登革病毒易被乙醚、0.25%蟻酸、紫外線照射或40~45℃溫度約半小時均可滅活。

  【流行特征】

 ?。ㄒ唬﹤魅驹?病人和隱性感染者為主要傳染源。從發(fā)病前1天至發(fā)病后5天內(nèi)傳染性最強。東南亞森林中的猴感染后多不發(fā)病,但可成為傳染源。

 ?。ǘ﹤鞑ッ浇?埃及伊蚊是本病的主要傳播媒介,其次是白紋伊蚊。前者主要分布在我國南方沿海如海南島等地區(qū),喜棲室內(nèi)。后者在我國分布較廣,尤以長江以南為普遍,常在室外活動。蚊吸血受染后,經(jīng)8~12天才有傳染性,再次叮咬人可傳染本病。伊蚊受染后終生有傳染性。病毒在白紋伊蚊的唾液腺及神經(jīng)細胞中可大量復制。

 ?。ㄈ┮赘行?人類普遍易感,在原無本病的區(qū)域內(nèi)一旦發(fā)生流行,疫情可于短時間內(nèi)迅速蔓延,并使大部分居民受染。發(fā)病以兒童為多。在熱帶地區(qū)多呈地方性流行,一次得病后對同一亞型的免疫力可持續(xù)1~4年,但仍可感染另一亞型。感染兩種亞型后可獲持久的免疫力。

 ?。ㄋ模┝餍刑卣?本病流行于熱帶和亞熱帶,特別是東南亞地區(qū),其次是北非,非洲赤道地區(qū)、南非北部、澳洲、地中海地區(qū)、太平洋島嶼,加勒比海島嶼等地。解放前我國臺灣及東南沿海地區(qū)曾有過流行。解放后1978年在廣東佛山市發(fā)生流行,1980年蔓延至廣東,廣西等地區(qū),其中海南島流行最為嚴重,以后常有不同程度的流行。

  本病系由蚊傳播,故流行有一定的季節(jié)性,一般在每年的5~11月,高峰在7~9月。

  【發(fā)病機制】

  登革熱和登革出血熱的發(fā)病機理迄今尚未完全闡明,近年來的研究有如下 看法。

 ?。ㄒ唬┟庖邫C理 Halstead等認為初次感染登革病毒的人,臨床上表現(xiàn)為典型登革熱,不發(fā)生出血和休克;再次感染異型登革病毒時,病毒在血液中與原有的抗體結(jié)合,形成免疫復合物,激活補體,引起組織免疫病理損傷,臨床上呈現(xiàn)出血和休克。

  經(jīng)動物猴實驗,以登革病毒作初次感染,發(fā)現(xiàn)病毒在病毒血癥前已侵入附近淋巴組織,以后迅速擴展至全身淋巴組織,病毒血癥消失后,病毒仍可在白細胞等組織細胞中復制,并再次進入血循環(huán)中,與抗體結(jié)合形成免疫復合物。第二次感染時,組織細胞中的病毒量比初次感染時明顯增多,如將登革病毒抗體注入猴體內(nèi)后,再以登革病毒攻擊,其病毒量比對照組猴(注射無登革病毒抗體的猴)高51倍。同時也發(fā)現(xiàn)有登革病毒抗體者的白細胞培養(yǎng)病毒,其白細胞內(nèi)病毒復制的陽性率比無抗體者的白細胞明顯增高,以上實驗證明病毒繁殖明顯增加的原因與抗體存在有關(guān)。

  血清學研究證實,登革病毒表面存在二種不同的抗原決定簇,即群特異性決定簇和型特異性決定簇,群特異性決定簇為黃病毒(包括登革病毒在內(nèi))所共有,其產(chǎn)生的抗體對登革病毒感染有較強的增強作用,稱增強性抗體,型特異性決定簇產(chǎn)生的抗體具有較強的中和作用,稱中和抗體,能中和同一型登革病毒的再感染,對異型病毒也有一定中和能力。二次感染時,如血清中增強性抗體活性弱,而中和抗體活性強,足以中和入侵病毒,則病毒血癥迅速被清除,患者可不發(fā)病,反之,體內(nèi)增強性抗體活性強,后者與病毒結(jié)合為免疫復合物,通過單核細胞或巨噬細胞膜上的Fc受體,促進病毒在這些細胞中復制。稱抗體依賴性感染增強現(xiàn)象(Antibody-dependent enhancement,ADE),導致登革出血熱發(fā)生。有人發(fā)現(xiàn)Ⅱ型登革病毒株有多個與抗體依賴性感染增強現(xiàn)象有關(guān)的抗原決定簇,而其他型病毒株則無這種增強性抗原決定簇,故Ⅱ型登革病毒比其他型病毒易引起登革出血熱。

  Halstead認為增強性抗體和中和抗體在體內(nèi)并存時,只有當中和抗體下降到保護水平以下時才能發(fā)生ADE現(xiàn)象。嬰兒通過胎盤從母體獲得登革病毒抗體后,初次感染登革病毒可以發(fā)生登革出血熱。有人研究6~8月齡嬰兒血清中登革病毒中和抗體已降到保護水平以下,而增強性抗體還在有效濃度內(nèi),如遇上登革病毒流行,則易患登革出血熱,這與臨床上登革出血熱嬰兒多數(shù)是6~8月齡是相符合的。

  含有登革病毒的單核細胞,在登革病毒抗體的存在下大量繁殖并轉(zhuǎn)運到全身,成為免疫反應(yīng)的靶細胞,由活性T細胞激活單核細胞,釋放各種化學介質(zhì),激活的T細胞本身亦可釋放一系列淋巴因子。這些生物活性物質(zhì)激活補體系統(tǒng)與凝血系統(tǒng),使血管通透性增加,DIC形成,導致出血和休克?;颊哐薪M胺增高,組胺可擴張血管,增加血管通透性,I型變態(tài)反應(yīng)參與存在。登革病毒抗原與有Fc受體和病毒受體的血小板相結(jié)合,登革病毒抗體與血小板上的病毒抗原結(jié)合,產(chǎn)生血小板聚集、破壞,導致血小板減少,患者骨髓呈抑制,血小板生成減少。血小板減少可導致出血,還可影響血管內(nèi)皮細胞的功能。免疫復合物沉積于血管壁,激活補體系統(tǒng),引起血管壁的免疫病理損傷,Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)也參與發(fā)病。[醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理]

 ?。ǘ┎《镜淖儺?/P>

  Hammon認為登革熱和登革出血熱的不同臨床表現(xiàn)與病毒的變異有關(guān)。通過塔希堤、斐濟等太平洋島嶼的流行病學觀察,發(fā)現(xiàn)不少初次感染的登革熱病人也出現(xiàn)登革出血熱臨床經(jīng)過,病人的血清反應(yīng)也屬初次感染類型,且兒童占多數(shù)。有人認為登革病毒感染的臨床病情輕重與病毒的毒力有關(guān)。登革病毒通過變異產(chǎn)生毒力更強的病毒株可能是登革出血熱發(fā)生的重要原因。

  (三)病理變化

  1.登革熱 本病肝、腎、心和腦均有退行性變。心內(nèi)膜、心包、胸膜、腹膜、胃腸粘膜、肌肉,皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的出血。皮疹中小血管內(nèi)皮腫脹、血管周圍水腫及單核細胞浸潤。瘀斑中廣泛血管外溢血。

  2.登革出血熱 本病的主要病變?yōu)槿硌軗p害引起的血管擴張、充血,導致出血和血漿外滲。消化道、心內(nèi)膜下、皮下、肝包膜下、肺及軟組織出血。內(nèi)臟小血管及毛細血管周圍出血、水腫及淋巴細胞浸潤,肝脾及淋巴結(jié)中的淋巴細胞及漿細胞增生,吞噬現(xiàn)象活躍,肺充血及出血,間質(zhì)細胞增多,肝實質(zhì)脂肪變并有灶性壞死,匯管區(qū)有淋巴細胞、組織細胞及漿細胞浸潤。腎上腺毛細血管擴張、充血及灶性出血,球狀帶脂肪消失,有灶性壞死。骨髓示巨核細胞成熟障礙。

  【臨床表現(xiàn)】

  潛伏期2~15日,平均為6日左右,其長短與侵入的病毒量有一定關(guān)系。

 ?。ㄒ唬┑歉餆?典型病程可分為侵襲期、緩解期和出疹期。

  1.侵襲期(發(fā)熱期) 多數(shù)患者起病急驟,少數(shù)病人可有短暫的前驅(qū)癥狀如頭痛、背痛、疲倦、食欲不振等。熱度迅速上升至39℃以上,伴畏寒、嚴重頭痛,以及背痛,肌肉關(guān)節(jié)疼痛(均極劇烈,因此本病曾有"斷骨熱"之稱),眼眶痛,眼球后痛(轉(zhuǎn)動眼球時尤甚)等。顏面和眼結(jié)膜顯著充血、頸及上胸皮膚潮紅。全身淋巴結(jié)可有輕度腫大,脾將觸及、質(zhì)軟、肝也有腫大。其他癥狀尚有感覺過敏、惡心、嘔吐、腹痛、胃納不佳等,腹瀉和便秘均有所見。可有相對緩脈。

  少數(shù)病例在起病24~48小時內(nèi)出現(xiàn)一過性全身針尖樣細小斑疹,主要見于四肢的肘、膝及面部,壓之退色。本期持續(xù)約2~4日。

  2.緩解期 多數(shù)出現(xiàn)于第4病日,本期約1~2日。一般癥狀減輕,體溫也降至正常。但各次流行情況可有很大差別,多數(shù)病例并無緩解期、發(fā)熱持續(xù)無下降趨勢。

  3.出疹期 皮疹于發(fā)病后2~5日出現(xiàn),初見于掌心、腳底,或先發(fā)生于軀干及腹部,漸次延至頸和四肢,部分病人面部出疹。皮疹相當明顯,多數(shù)呈麻疹樣,少數(shù)呈猩紅熱樣,或介于兩者之間;稍有搔癢,壓之退色。體溫已下降者此時又可上升,呈馬鞍型熱,全身癥狀也隨之加重。第二次發(fā)熱可較第一次為高,常驟然下降。皮疹于1~5日(平均3日)內(nèi)消失,一般與體溫同時消退,但也有體溫下降后皮疹反見明顯者。

  也有在發(fā)熱最后一日或在熱退后,于腳腿背后、踝部、手腕背面、腋窩等處出現(xiàn)細小瘀斑,加壓時不退色;1~3日內(nèi)消退,并短暫遺留棕色斑。

  相對緩脈在本期相當明顯。重癥患者可有出血傾向如鼻衄、瘀點、胃腸道出血等。

  整個病程約5~7日。病后患者常感虛弱無力和抑郁,完全恢復常需數(shù)周。

 ?。ǘ┑歉锍鲅獰?本病病程可分為發(fā)熱期、休克期和恢復期。

  1.發(fā)熱期 本期的主要癥狀有發(fā)熱、上呼吸道癥狀、頭痛、嘔吐、腹瀉等。起病急驟,體溫迅速上升,可達40℃以上,也有起病較慢而有2~4日的前驅(qū)癥狀如低熱,頭痛,惡心、厭食等。顏面潮紅,咽部充血伴干咳。瘀點出現(xiàn)于第2~3病日,常見于面部前額或四肢遠端,斑丘疹少見。束臂試驗在瘀點出現(xiàn)前即呈陽性??砂橛袊乐馗雇醇案共坑袎和?。

  2.休克期 嚴重患者常突然出現(xiàn)休克,常發(fā)生于第4病日(2~5病日),持續(xù)12~24小時。出現(xiàn)煩躁不安,四肢厥冷、體溫下降、呼吸快而不規(guī)則、脈搏細弱,部分病人出現(xiàn)胃腸道大出血,皮膚大片瘀斑等,偶有昏迷。少數(shù)病人可并發(fā)支氣管肺炎、腦水腫、顱內(nèi)出血等。

  3.恢復期 經(jīng)及時搶救,患者可于休克、出血控制后1~2天好轉(zhuǎn),恢復迅速而完全,無軟弱或抑郁現(xiàn)象。偶有心動過緩、過早搏動等。

  【實驗檢查】

  (一)一般常規(guī)檢查

  1.周圍血象 登革熱患者的白細胞總數(shù)起病時即有減少,至出疹期尤為明顯;中性粒細胞百分比也見降低,并有明顯核左移現(xiàn)象,有異常淋巴細胞,退熱后1周血象恢復正常。

  登革出血熱患者的白細胞總數(shù)正?;蛟龆啵笳咭娪趪乐夭±坝欣^發(fā)感染者,一般在1萬/mm3以上。血小板減少,最低可達1萬/mm3以下。

  2.尿常規(guī) 可有少量蛋白、紅細胞、白細胞,有時有管型。

 ?。ǘ┎《痉蛛x 取早期病人血液,接種于白紋伊蚊細胞株(C6/36)、分離病毒后須經(jīng)型特異性中和試驗或血凝抑制試驗加以鑒定。

 ?。ㄈ┭迕庖邔W檢查 取雙份血清作補體結(jié)合試驗、中和試驗或血凝抑制試驗,以血凝抑制試驗的靈敏性較高,而以補體結(jié)合試驗最具特異性?;謴推趩畏輼吮狙a體結(jié)合抗體效價達到1∶32以上有診斷意義;雙份血清效價遞升4倍以上可確診。

 ?。ㄋ模┢渌?在登革出血熱病例中尚可見血液濃縮,出、凝血時間延長,血清谷草轉(zhuǎn)氨酶升高,凝血酶原時間延長,電解質(zhì)紊亂,血白蛋白降低,代謝性酸中毒等。各種凝血因子輕度降低,纖維蛋白原減少,纖維蛋白原降解物輕至中度增加。半數(shù)以上的休克病例有DIC表現(xiàn)。

  【診斷說明】

  應(yīng)根據(jù)流行病學、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等進行綜合分析,凡在流行區(qū)或到過流行區(qū),在流行季節(jié)有突然起病、發(fā)熱、劇烈肌肉、骨關(guān)節(jié)痛、顏面潮紅、相對緩脈、淺表淋巴結(jié)腫大、熱后兩天出現(xiàn)皮疹、白細胞和血小板減少等癥狀者,應(yīng)考慮為登革熱。早期面部及四肢出現(xiàn)明顯瘀點或瘀斑,束臂試驗陽性并迅速出現(xiàn)休克,有明顯出血者對登革出血熱的診斷有重要參考價值。病毒分離和血清學檢測為確診的主要依據(jù)。以往未患過B組病毒疾病,血清學試驗抗體效價較高,血凝抑制試驗>1∶640,補體結(jié)合試驗>1∶32,或恢復期抗體效價有4倍以上升高者,均有助于診斷。

  【鑒別診斷】

  登革熱需與流行性感冒,黃熱病,鉤端螺旋體病,斑疹傷寒、瘧疾、傷寒、麻疹、猩紅熱,藥疹等鑒別。登革出血熱需與流行性出血熱、腦膜炎雙球菌敗血癥、立克次體病等相區(qū)別。基孔肯雅(Chikungunya)病毒屬于蟲媒A組病毒,可引起登革熱樣臨床表現(xiàn),但病情一般較輕。鑒別主要有賴于病毒分離和血清學試驗。

  【治療說明】

  登革熱和登革出血熱無特效療法,主要采用綜合治療措施。急性期病人宜臥床休息,恢復期時不宜過早活動,飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜,食物應(yīng)富于營養(yǎng)并容易消化。高熱病人可酌情靜脈輸液,每日1000~1500ml,但需注意防止輸液反應(yīng),有輸液反應(yīng)時,立即給予氫化可的松200mg或地塞米松10mg靜脈滴注,并密切觀察病情變化。

  登革出血熱有休克、出血等嚴重癥狀,需積極處理。休克者應(yīng)及時補充血容量,可選用低分子右旋糖酐,平衡鹽液,葡萄糖鹽水等,首次液體300~500ml,應(yīng)快速靜脈輸入,必要時可輸血漿或加用血管活性藥物(參見20節(jié)"流行性出血熱")。大出血病人應(yīng)輸新鮮血液。上消化道出血者,可服氫氧化鋁凝膠、云南白藥、甲氰咪胍等,嚴重者可用冰鹽水或去甲腎上腺素稀釋后灌胃。對子宮出血者,可用宮縮劑。有腦水腫者,用20%甘露醇250ml和地塞米松10mg靜脈滴注,抽搐者可用安定緩慢靜脈注射。對腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用價值,意見尚不一致。

  【預后說明】

  登革熱為一自限性疾病,預后良好,病死率在0.1%以下。老年人有動脈硬化者及嚴重出血者的預后較差。登革出血熱有較高的病死率,尤其是出現(xiàn)休克者,病死率可高達10%~40%;如休克或出血處理得當,則病死率可降至5%~10%。登革出血熱與登革熱不同,恢復迅速而完全,很少有后遺抑郁和軟弱者。血小板低于5萬/mm3者,應(yīng)警惕有發(fā)生大出血可能,脈壓降低為休克的預兆。

  【預防說明】

  滅蚊、防蚊是預防登革熱和登革出血熱的主要措施,可參見"瘧疾"、"流行性乙型腦炎"等。滅蚊主要在于消滅蚊蟲孳生地,伊蚊常在小積水中產(chǎn)卵孳生。如對盆缸、罐、巖洞等進行翻盆、倒罐,填平洼地、疏通溝渠等。噴灑各種有機磷殺蟲劑,把蚊蟲的密度降到最低水平。

  對可疑病人應(yīng)進行醫(yī)學觀察。病人應(yīng)隔離在有紗窗紗門的病室內(nèi),隔離時間應(yīng)不少于5天。

  疫苗應(yīng)用方面,意見尚未統(tǒng)一。

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