APP下載

掃一掃,立即下載

醫(yī)學教育網(wǎng)APP下載

開發(fā)者:1

蘋果版本:1

安卓版本:1

應用涉及權限:查看權限 >

APP:隱私政策:查看政策 >

微 信
醫(yī)學教育網(wǎng)微信公號

官方微信Yishimed66

您的位置:醫(yī)學教育網(wǎng) > 臨床助理醫(yī)師 > 其他信息

[感染與傳染病學]布魯菌病

2007-08-23 16:48 醫(yī)學教育網(wǎng)
|

熱點推薦

——●●●聚焦熱點●●●——
報名預約>> 有問必答>> 報考測評>>

  【概述】

  布魯菌?。╞rucellosis,布?。卜Q波狀熱,是布魯菌引起的急性或慢性傳染病,屬自然疫源性疾病,臨床上主要表現(xiàn)為病情輕重不一的發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛等。

  【診斷】

  流行病學資料及職業(yè)對協(xié)助診斷本病有重要價值,若同時有本病的一些特殊臨床表現(xiàn),如波狀熱、睪丸炎等,則診斷可基本成立。血、骨髓、膿液等培養(yǎng)的陽性結果為確診的依據(jù)。

  凝集試驗(或ELISA、補結試驗等)宜月逐周測定,高效價或效價成倍升高者有診斷價值。慢性患者凝集試驗陰性時宜作ELISA或抗人球蛋白試驗,為鑒別自然感染和人工免疫,或明確疾病是否活動,則可作2-ME試驗。

  【治療措施】

 ?、寮毙愿腥?/P>

  1.一般療法及對癥療法 患者應臥床休息,注意水、電解質及營養(yǎng)的補充,給予足量維生素B族和C,以及易于消化的飲食。高熱者可同時應用解熱鎮(zhèn)痛劑。腎上腺皮質激素(激素)有助改善血癥癥狀,但必須與抗生素合用,療程3~4天。有認為感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及長期有睪丸腫痛者,均有應用激素的指征。

  2.抗菌治療  利福平對本病有效,利福平600~900mg/天加多四環(huán)素(doxycycline)200mg/天,療程6周,為世界衛(wèi)生組織推薦的治療方案。羊、豬型感染者以四環(huán)素與鏈霉素合用為宜,一般采用二個療程,每次間隔5~7天,每一療程為3周。四環(huán)素每日劑量為2g,4次分服。發(fā)熱一般于用藥后3~5日內(nèi)消退,此時劑量可減為1.5g.鏈霉素的每日成人劑量為1g,分2次肌注。單用四環(huán)素的復發(fā)率為305,合用時可降至10%.SMZ和TMP合劑對本病也具一定效果,對四環(huán)素過敏者、孕婦等可以采用。療程宜為4~6周,過短易有復發(fā)(復發(fā)率4%~50%)。鏈霉素也需同用,成人劑量每日1g,分2次肌注,療程3周。

 ?、媛愿腥尽∫话阏J為四環(huán)素與鏈霉素合用有一定療程,但四環(huán)素的療程應延長至6周以上,鏈霉素以4周為宜。對膿性病灶可予手術引流。

  布氏桿菌骨髓炎應予徹底清創(chuàng),輔以長期抗菌治療,除四環(huán)素及鏈霉素外,亦可試用氯霉素與慶大霉素聯(lián)合療程。脊柱炎或椎間盤感染一般無需外科引流。關節(jié)炎患者偶需作滑膜切除術。

  布魯菌心內(nèi)膜炎宜用四環(huán)素治療,療程2~3個月。鏈霉素6周。四環(huán)素亦可與慶大霉素復方SMZ聯(lián)合治愈本病。也可在上述基礎上加用利福平。但成功的治療常需換瓣。

  菌菌療程已沿用20余年,靜脈注射,首劑為25萬個菌體,以后依次為50萬、125萬、250萬、500萬、1000萬、2000萬、5000萬、7500萬、1億、1.5億。每次注射后引起短暫的發(fā)熱有效。禁忌證為:活動性且肺結核、風濕熱、惡性腫瘤、肝腎功能不全及妊娠等。[醫(yī)學教育網(wǎng)  搜集整理]

  【病原學】

  國際上將布魯菌分馬爾他(羊)、流產(chǎn)(牛)、豬、犬、森林鼠及綿羊附睪等6個生物種,19個生物型,即羊種(3個生物型)、牛種(8個生物型,牛3型和牛6型菌的生物特性是一致的,1982年國際微生物學會布魯菌分類學會將其合并為一個生物型稱為3/6型)、豬種(5個生物型,原為4型,1982年國際會議上增加第5型)、森林鼠種、綿羊附著和犬種各一生物型。我國以羊種菌占絕對優(yōu)勢,其次為牛種菌,豬種菌僅存在于少數(shù)地區(qū)。近年發(fā)現(xiàn)在23個省區(qū),犬中的犬種感染率為7.5%,五省區(qū)抽樣調查,人群的感染率為6.1%.

  布魯菌為一不活動、微小的多形球狀桿菌,革蘭氏染色陰性,無芽胞形成。該菌對光、熱、常用化學消毒劑等均很敏感;日光照射10~20分鐘、濕熱60℃10~20分鐘、3%漂白粉澄清液等數(shù)分鐘即可將其殺滅。布氏桿菌在外界環(huán)境的生活力較強,在干燥土壤、皮毛和乳類制品中可生存數(shù)周至數(shù)月,在水中可生存5日至4個月。

  布魯菌僅產(chǎn)生內(nèi)霉素,對實驗動物具一定毒性。

  【發(fā)病機理】

  布魯菌自皮膚或粘膜進入人體后,中性多核粒細胞首先出現(xiàn),被吞噬的牛型細菌可部分被殺死,但羊型菌不易被殺。存活的 布魯菌隨淋巴液到達到局部淋巴結。根據(jù)人體的抗病能力和侵入菌的數(shù)量及毒力,病菌或在局部被消滅,或在淋巴結中生長繁殖而形成感染灶。當病菌增殖達到相當數(shù)量后,即沖破淋巴結屏障而侵入血循環(huán),此時可出現(xiàn)菌血癥、毒血癥等一系列癥狀。

  病菌進入血循環(huán)后易在肝、脾、骨髓、淋巴結等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中形成新的感染灶,后后中網(wǎng)病菌又可多次進入血循環(huán)而導致復發(fā)。發(fā)熱呈波狀型(故本病又稱波狀熱)。

  布魯菌主要寄生于巨噬細胞內(nèi),與其他寄生細胞內(nèi)細菌所引起的慢性傳染病一樣,其發(fā)病機理以遲發(fā)型變態(tài)反應為主。

  布病的發(fā)生發(fā)展乃甚為復發(fā),一則與菌血癥、毒血癥、變態(tài)反應有關,二則該菌侵犯多個器官,三則抗菌藥物與抗體不易進入細胞,所以本病臨床表現(xiàn)復雜、難治。

  網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)在急性期呈彌漫增生,在慢性期則可出現(xiàn)由上皮樣細胞、巨細胞、漿細胞、淋巴細胞等所組成的肉芽腫,此系組織對細菌產(chǎn)生的變態(tài)反應。肝、脾、淋巴結及骨髓中均可有類似病變。在羊型和豬型布氏桿菌病中,特別是在后者中常有化膿性肉芽腫形成。

  【病理改變】

  血管的增生破壞性病變也為變態(tài)反應所致,主要累及肝、脾、腦、腎等的小血管及毛細血管,導致血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、臟器的漿液性炎癥與微小壞死等。

  骨、關節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)的變態(tài)反應性炎癥主要表現(xiàn)為關節(jié)炎、關節(jié)強直、脊椎炎、骨髓炎、神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等。肺可有出血卡他性肺炎,心臟病變較血管病變少見,有心內(nèi)膜炎、心肌炎等。腎混濁腫脹,偶見彌漫性腎炎和腎盂腎炎。此外,尚有睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎等。

  【流行病學】

  本病全球分布,每年上報WHO的病例數(shù)愈50萬。地中海地區(qū)、亞洲及中南美洲為高發(fā)地區(qū)。國內(nèi)多見于內(nèi)蒙、東北、西北等特區(qū),全國104個疫區(qū)均達到基本控制標準,但90年代以來,散發(fā)病例以30%~50%的速度增加,個別地區(qū)還發(fā)生暴發(fā)流行。

  ㈠傳染源 羊在國內(nèi)為主要傳染源,其次為牛和豬。這些家畜得本病后,早期往往導致流產(chǎn)或死胎,其陰道分泌物特別具傳染性,其皮毛、各臟器、胎盤、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中帶菌較多,排菌可達數(shù)月至數(shù)年之久。[醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理]

 ?、?zhèn)魅就緩健≡趪鴥?nèi)牧民接羔為主要傳染途徑,獸醫(yī)為病畜接生也極易感染。此外,剝牛羊皮、剪打羊毛、擠乳、切病毒肉、屠宰病畜、兒童玩羊等均可受染,病菌從接觸處的破損皮膚進入人體。實驗室工作人員??捎善つw、粘膜感染細菌。進食染菌的生乳、乳制品和未煮沸病畜肉類時,病菌可自消化道進入體內(nèi)。此外,病菌也可通過呼吸道粘膜、眼結膜和性器官粘膜而發(fā)生感染。

  ㈢易感人群  人群對布魯菌普遍易感,青壯年男性由于職業(yè)關系,其發(fā)病率高于女性。國內(nèi)以特區(qū)牧民的感染率最高,多發(fā)生于春未夏初或夏秋之間,乃與羊的產(chǎn)羔季節(jié)有關?;疾『笥幸欢ǖ拿庖吡?,但再感染者并不太少見。

  【臨床表現(xiàn)】

  本病臨床表現(xiàn)變化多端,就個別病人而言,其臨床表現(xiàn)可以很簡便,僅表現(xiàn)為局部膿腫,或很復雜而表現(xiàn)為幾個臟器和系統(tǒng)同時受累。羊型和豬型 布魯菌病大多較重,牛型的癥狀較輕,部分病例可以不發(fā)熱。

  國內(nèi)以羊型 布病最為多見,未經(jīng)治療者的自然病程為3~6個月(平均4個月),但可短僅1個月或長達數(shù)年以上。

  本病的病程一般可為急性期和慢性期,牛型的急性期常不明顯。

  潛伏期7~60日,一般為2~3周,少數(shù)患者在感染后數(shù)月或一年以上發(fā)病。實驗室中受染者大多于10~50日內(nèi)發(fā)病。

  人類 布魯氏菌病可分為亞臨床感染、急性和亞急性、慢性感染、局限性和復發(fā)感染。見表11-27.

表11-27   布魯氏菌病的臨床分類

診斷前癥狀持續(xù)時間 主要癥狀及持續(xù)時間 實驗診斷 其他
亞臨床 - 無癥狀 血清學(+),屬低滴度 多見于屠宰工人,畜牧者、獸醫(yī)
急性及亞急性 2~3個月
3個月~一年
出汗、關節(jié)痛、發(fā)熱、肝、脾、淋巴結腫大,疲勞、食欲不振、頭痛等 血清學(+)
骨髓培養(yǎng)(+)
羊型伴嚴重并發(fā)癥
慢性 >一年 以神經(jīng)精神癥狀及低熱為主 血清學陰性或低滴度,培養(yǎng)(-)
局限性 未經(jīng)治療的亞急性、慢性病例 骨、關節(jié)、泌尿生殖器、肝、脾等易受累 血清學(+)特殊培養(yǎng)基
培養(yǎng)(+)
復發(fā) 2~3月 類似急性期,但發(fā)熱較高,出汗、疲勞、衰弱 血清學(+)
培養(yǎng)(+)
需與再感染鑒別

  ㈠亞急性及急性感染 病多緩起,急驟起病者約占10~30%.少數(shù)患者有至數(shù)日的前驅癥狀,如無力、失眠、低熱、食欲癥、上呼吸道炎等。急性期的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(45%~100%)、多汗(40%~95%)、乏力(30%~10%)、關節(jié)炎(70%~90%)、睪丸炎(占男性病例的20%~40%)等。

  熱型以弛張型最為多見,波狀型雖僅占5%~20%,但最具特征性,其發(fā)熱其增殖為2~3周,繼以3~5日至2周無熱期后熱再起,如此循環(huán)起伏而呈波狀型;多數(shù)患者僅有2~3個波,偶可多達10個以上。其他熱型尚有不規(guī)則型、持續(xù)低熱等。

  多汗是本病的突出癥狀,每較其他熱性病為著。常于深夜清晨熱急驟下降出現(xiàn)大汗淋漓,大多患者感乏力、軟弱。

  關節(jié)疼痛常使患者輾轉呻吟和痛楚難忍,可累及一個或數(shù)個關節(jié),主要為骶髂、髖、膝、肩、腕、肘等大關節(jié),急性期可呈游走性。痛呈錐刺狀,一般鎮(zhèn)痛藥無效。部分患者的關節(jié)有紅腫,側有化膿。局部腫脹如滑囊炎、腱鞘炎、關節(jié)周圍炎等也較多見。肌肉疼痛多見于兩側大腿和臀部,后者可出現(xiàn)痙攣性疼痛。

  睪丸炎也是布病的特征性癥狀之一,乃睪丸及附睪被累及所致,大多呈單側性,可大如鵝卵,伴明顯壓痛。

  次要癥狀有頭痛(30%~84%)、神經(jīng)痛、肝脾腫大(約50%)、淋巴結腫大等,皮疹較少見。

 ?、媛愿腥尽√攸c為:①主訴多,尤以夜汗、頭痛、肌痛及關節(jié)痛為多,還可有疲乏、長期低熱、寒戰(zhàn)或寒意、胃腸道癥狀等,如胃納差、腹瀉、便秘等,還可有失眠、抑郁、易激動等,易被診為神經(jīng)官能癥。②急性期遺留的癥狀,如背痛、關節(jié)痛、坐骨神經(jīng)痛、明顯乏力、夜汗、遷延多日的低等。固定而頑固的關節(jié)痛多見于羊型,化膿性并發(fā)癥則多見于豬型。

  如藥物的療程不足,則復發(fā)率可達10%~40%,高于未接受特效治療的患者(6%~10%)。經(jīng)徹底治療3年后再發(fā)病者稱為再感染。

  【并發(fā)癥】

  有心內(nèi)膜炎、心包炎、腦膜腦為、腦膜炎、脊髓炎、支氣管肺炎、胸膜炎、子宮內(nèi)膜炎等,個別病人可發(fā)生失語、癱瘓、聽力減退、耳聾、角膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎、腎炎、腎盂腎炎等。妊娠患者發(fā)生流產(chǎn)者約占1%.

  【輔助檢查】

 ?、逯車蟆“准毎嫈?shù)正?;蛏云停馨图毎鄬蚪^對增多。血沉在急性期增速,慢性期亦偏高。貧血不清,僅見于嚴重患者或有延徒性病灶者。

  ㈡各種培養(yǎng)  需時較長,4周后仍無生長方可放棄。骨髓培養(yǎng)的陽性率高于血液,慢性期尤然。急性期羊型患者的血培養(yǎng)陽性率可達60%~80%.牛型布魯菌初分離時需10%的二氧化碳。從尿液、腦膜炎患者的腦脊液、膿液等中也可分離出病菌,可將標本接種于豚鼠或小白鼠。[醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整 理]

  ㈢各種免疫學試驗

  1.血清凝集試驗 試管法乃直接檢測脂多糖抗原的抗體,效價≥1∶160為陽性,但注射需亂菌苗后也可呈陽性,故應檢查雙份血清,若效價有4倍或以上增長,乃提示近期布氏桿菌感染。

  2.酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) 該法的陽性率高于凝集試驗,且檢測IgM及IgG的敏感性相似。因慢性患者的抗體屬IgG型,故本法可同時用于急、慢性病人的診斷。近來有采用親和素酶聯(lián)試驗,較ELISA更敏感。

  3.2-巰基乙醇(2-mercaptoethanol,2-ME)試驗本法可檢測IgG,用于鑒別自然感染與菌菌免疫。自然感染達1個月后,體內(nèi)凝集即以IgG型為主(初為IgM型),該IgG對2-ME有耐受性;而菌菌免疫后3個月內(nèi)的凝集素均以IgM為主,可為2-ME所破壞。

  4.補結試驗  補吉抗體亦屬IgG,病程第3周的效介可超過1∶16.本試驗的陽性率高于凝集試驗,特異性亦高,但出現(xiàn)時間晚于凝集試驗。

  5.抗人球蛋白試驗 病人尚可產(chǎn)生一種不完全抗體,后者雖可與抗原結合,但肉眼不可見。當將抗人球蛋白免疫血清加入抗原-不完全抗體復合物中,即出現(xiàn)直接可見的反應。不完全抗體出現(xiàn)早而消失晚,故可用于急、慢性期病人的診斷。鑒于本法操作復雜,只適用凝集試驗陰性的可疑病人,效價>1∶80為陽性。

  6.皮內(nèi)試驗 布魯菌素皮試乃為一種延遲超敏反應,24~48小時觀察結果。僅有局部紅暈而無腫塊者為陰性,局部紅腫和硬快的直徑達2~6cm者為陽性。皮試在病程6個月內(nèi)的陽性率很低,慢性期患者幾近100%呈陽性或強陽性反應。

  7.其他免疫學試驗 有反向被動血凝試驗、放射免疫、間接免疫熒光試驗等,因操作復雜,不適于普遍采用。

 ?、杵渌麢z查 腦脊液檢查適用于腦膜炎患者,腦脊液細胞增多(淋巴細胞為主),蛋白質增高,其余均正常。心電力產(chǎn)可示P-R新時期處長、心肌損害、低電壓等。骨、關節(jié)的X線檢查可見軟組織鈣化、骨質修復反應強而破壞性小,椎間盤和椎間隙變窄等。肝功能及腦電圖的改變的均屬非物異性。

  【鑒別診斷】

  本病的急性期易與傷寒、副傷寒、風濕病、類風濕關節(jié)炎、流行性感冒、其他病毒性呼吸道感染、病毒性肝炎、瘧疾、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相混淆。布病的慢性期宜與各種骨和關節(jié)疾病、神經(jīng)官能癥等下鑒別。

  【預后】

  預后良好,患者大多于3~6個月內(nèi)康復,僅10%~15%病例的病程超過6個月。未經(jīng)抗菌藥物治療的病死率為2%~3%,主要死亡原因為心幾膜炎、嚴重中樞系統(tǒng)并發(fā)癥、全血細胞減少癥等。慢性患者可遺傳關節(jié)病變、肌腱攣縮等而使肢體活動受限。

臨床醫(yī)師公眾號

編輯推薦
    • 免費試聽
    • 免費直播
    湯以恒 臨床助理醫(yī)師 《消化系統(tǒng)》 免費試聽
    免費資料
    臨床助理醫(yī)師備考資料包
    歷年考點
    應試指導
    仿真試卷
    思維導圖
    立即領取
    回到頂部
    折疊