【概述】

　　兔熱?。╮abbit fever或tularemia）是土拉桿菌（Francisella tularensis）所致的急性傳染病，其臨床癥狀因不同類型而異，主要有發(fā)熱、皮膚潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大、呼吸道癥狀、眼結(jié)膜充血和潰瘍及毒血癥等。國(guó)內(nèi)西藏、青海、內(nèi)蒙古、黑龍江、山東等地均證明有本病存在。

　　【病因】

　　病原為土拉桿菌，乃一多形、微小的革蘭陰性球桿菌，無(wú)芽胞和動(dòng)力，在組織內(nèi)可見(jiàn)到菌體外有莢膜。該菌在一般培養(yǎng)基上不易生長(zhǎng)。與布魯菌相似，本菌對(duì)熱和普通化學(xué)消毒劑均很敏感，對(duì)低溫的耐受性則較強(qiáng)，在4℃水和潮濕土壤中能保存活力及毒力4個(gè)月以上。該菌具有內(nèi)毒素，對(duì)一般實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均具有致病力，依據(jù)對(duì)家兔的不同毒力和分解甘油的性能，可分為歐亞變種和美洲變種。國(guó)內(nèi)各地所獲菌株均屬歐亞變種。

　　本菌具有多糖抗原、細(xì)胞壁及包膜抗原、蛋白抗原等三種抗原。多糖抗原引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，而細(xì)胞壁及包膜抗原有免疫性及內(nèi)毒素作用。蛋白抗原則引起遲發(fā)反應(yīng)。

　　【流行特征】

　?。ㄒ唬﹤魅驹?本病是一種自然疫源性疾病，自然界帶菌的動(dòng)物很多，約百余種，但絕大多數(shù)地區(qū)的主要傳染源是野兔，其次是鼠類和羊。人傳人則未見(jiàn)報(bào)道。

　　（二）傳播途徑 ①直接接觸。狩獵野兔、剝皮割肉，或接觸病死動(dòng)物的血、肉、排泄物，病菌通過(guò)皮膚、粘膜、結(jié)膜而侵入人體。②吸血昆蟲叮咬，或昆蟲壓碎后體液沾染皮膚及粘膜而受染。作為媒介的吸血昆蟲有蜱（主要為矩頭蜱）、蚊（伊蚊）、蚋、斑虻、家蠅等。③吃了未煮熟的含菌兔肉或?yàn)槭蠹S污染的食物和飲水而受染。④病鼠的排泄物使草垛帶菌，農(nóng)民打谷、簸揚(yáng)、運(yùn)送干草引起塵土飛揚(yáng)而病菌吸入或自眼結(jié)膜及皮膚創(chuàng)口侵入。

　?。ㄈ┮赘腥巳?男性成人的發(fā)病率較高（約占總數(shù)的2／3）。獵民、屠宰工人、肉類皮毛加工廠工人、農(nóng)民、牧民、實(shí)驗(yàn)室工作人員等因接觸機(jī)會(huì)較多，故發(fā)病率也高。一次得病有持久的免疫力，偶見(jiàn)再感染者。流行區(qū)的隱性感染者較多，血清免疫學(xué)或皮內(nèi)試驗(yàn)證明，感染率平均為10％。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　病原菌自皮膚破損處（或其他途徑）侵入人體后，即循淋巴管侵入附近淋巴結(jié)，并引起炎癥。細(xì)菌雖可被吞噬細(xì)胞吞噬，但不一定被殺滅，且可從淋巴結(jié)中逸出，進(jìn)入血液循環(huán)而引起菌血癥，并侵入全身臟器，其中肝、脾、深部淋巴結(jié)、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝菌尤多。

　　肝、脾與淋巴結(jié)（繼發(fā)性）中有結(jié)核性肉芽腫，具一定特征性。肉芽腫無(wú)出血，是與鼠疫區(qū)別的重要標(biāo)志。

　　病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞所吞噬，若在肺泡內(nèi)不被消滅，則病原菌繁殖，周圍可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，伴肺泡壁壞死，縱隔淋巴結(jié)常腫大。肉眼可見(jiàn)散在的斑片狀支氣管肺炎，某些可相互融合。肺內(nèi)結(jié)核樣肉芽腫的形成較其他部位為少。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　潛伏期1～10日，一般為3～4日。起病大多急驟，高熱可達(dá)39～40℃以上，伴寒戰(zhàn)及毒血癥癥狀如頭痛、肌肉酸痛、出汗、明顯乏力等。熱型多呈持續(xù)型，少數(shù)呈弛張或間歇型，未治療者熱程可持續(xù)1～3周，甚至可遷延數(shù)月，恢復(fù)期遙長(zhǎng)。由于入侵途徑較多和受侵臟器輕重不一，故臨床表現(xiàn)呈多樣化。

　?。ㄒ唬兿傩秃拖傩?前者多見(jiàn)，約占75％～85％，后者較少。該二型見(jiàn)于因節(jié)肢動(dòng)物叮咬或處理染菌動(dòng)物皮毛而得病者。病原菌侵入后1～2天，局部皮膚出現(xiàn)丘疹，繼而化膿、壞死，中心脫落而形成潰瘍，邊緣隆起有硬結(jié)感；周圍紅腫不著，伴一定程度的疼痛，有時(shí)覆以黑痂。腺型患者僅出現(xiàn)上述淋巴結(jié)的病變，而無(wú)皮膚損害。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集 整理］

　?。ǘ┓涡?表現(xiàn)為上呼吸道卡他癥狀，咳嗽少痰，胸骨后感鈍痛，咯血少見(jiàn)。肺部?jī)H可聞及少許干性羅音。X線示支氣管肺炎，偶見(jiàn)肺膿腫、肺壞疽或空洞形成，肺門淋巴結(jié)每有腫大。胸膜常受累，滲出液以單核細(xì)胞為主，輕癥患者的病程可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上，重癥患者可伴嚴(yán)重毒血癥、感染性休克及呼吸困難等。

　　（三）胃腸型 病菌由小腸進(jìn)入體內(nèi)，臨床表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性鈍痛，伴嘔吐和腹瀉，偶可引起腹膜炎、嘔血、黑糞等。腸系膜淋巴結(jié)每有腫大，并具壓痛。本型毒血癥癥狀每也較著。

　?。ㄋ模﹤突蛑卸拘?可能為大量毒力較強(qiáng)的菌株侵入人體而引起，一般無(wú)局部病灶或淋巴結(jié)明顯腫大。起病急，體溫迅速升達(dá)40℃以上，伴寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)顯著疼痛，以及大汗、嘔吐等。熱常呈馬鞍形，熱程10～15日。肝脾多腫大，偶有皮疹。30％～80％患者繼發(fā)肺炎，偶可并發(fā)腦膜炎、骨髓炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎等。本型約占5％～15％。

　　（五）眼腺型 眼部受染后表現(xiàn)為眼結(jié)膜高度充血、流淚、怕光、疼痛、眼瞼水腫等，并有膿性分泌物排出，一般為單側(cè)。結(jié)膜上可見(jiàn)黃色小結(jié)節(jié)（肉芽）和壞死性小潰瘍。角膜上可出現(xiàn)潰瘍，繼以疤痕形成，導(dǎo)致失明。附近淋巴結(jié)腫大或化膿，全身毒血癥癥狀每較重，病程3周至3個(gè)月不等。本型約占1％～2％。

　?。┭氏傩?病菌經(jīng)口進(jìn)入后被局限于咽部，扁桃體和周圍組織水腫、充血，并有小潰瘍形成，偶見(jiàn)灰白色壞死膜。咽部疼痛不著，頸及頜下淋巴結(jié)腫大，伴壓痛，一般為單側(cè)。潰瘍也可出現(xiàn)于口腔硬腭上。

　　【實(shí)驗(yàn)檢查】

　?。ㄒ唬┲車?白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)正常，偶高達(dá)13000／mm3者。血沉常增快。

　?。ǘ┎≡瓩z查 取局部病灶分泌液、淋巴結(jié)穿刺液、膿性分泌物、血液等接種于特殊培養(yǎng)基上，以分離致病菌。上述標(biāo)本也可接種于豚鼠等的腹腔內(nèi)，動(dòng)物于5～10日內(nèi)死亡，從內(nèi)臟可分離出病原菌。

　?。ㄈ┟庖邔W(xué)試驗(yàn)［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　1.凝集試驗(yàn) 應(yīng)用最為普遍，多采用試管法。凝集素出現(xiàn)于病程第2～3周，第2～3個(gè)月效價(jià)最高，可達(dá)1∶1280以上，以后漸降，于數(shù)年內(nèi)消失。效價(jià)≥1∶160時(shí)提示近期感染，但不能除外以往有過(guò)感染。接種菌苗后凝集效價(jià)也見(jiàn)升高。

　　2.熒光抗體試驗(yàn) 特異性和靈敏性均較高，可用作早期快速診斷之用。

　　3.皮內(nèi)試驗(yàn) 與結(jié)核菌素、布魯菌素等皮內(nèi)試驗(yàn)的原理相同，均為遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。本試驗(yàn)靈敏性和特異性都很高，操作簡(jiǎn)便，陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)早，病程第1、2周的陽(yáng)性率分別為30％和95％?？捎糜诹餍胁W(xué)調(diào)查或臨床診斷，但不能除外以往患過(guò)本病的可能性。

　　【診斷說(shuō)明】

　　流行病學(xué)資料，特別是與野兔接觸史以及有關(guān)職業(yè)均有重要參考意義，昆蟲叮咬史也甚重要。皮膚潰瘍、單側(cè)淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)膜充血和潰瘍等也具一定診斷價(jià)值。確診有待細(xì)菌分離和陽(yáng)性免疫反應(yīng)，凝集效價(jià)逐次增高較一次高效價(jià)更有助于診斷。患者血清也可交叉凝集布魯菌，但效價(jià)低。

　　【治療說(shuō)明】

　?。ㄒ唬┮话惘煼ê蛯?duì)癥療法 飲食應(yīng)含足量熱卡和適量蛋白質(zhì)。局部潰瘍無(wú)需特殊處理，腫大淋巴結(jié)若無(wú)膿腫形成，不可切開(kāi)引流，宜用飽和硫酸鎂溶液作局部濕敷。

　?。ǘ┎≡委?土拉桿菌對(duì)氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素等均很敏感。臨床實(shí)踐以鏈霉素應(yīng)用為最多，療效也較好。劑量為1g，分2次肌注，療程7～10天。給藥后患者的病情于24小時(shí)內(nèi)即有顯著進(jìn)步，48小時(shí)內(nèi)可退熱，很少?gòu)?fù)發(fā)。復(fù)發(fā)再治仍有效。

　　病菌對(duì)四環(huán)素類很少產(chǎn)生耐藥性，故復(fù)發(fā)再治仍有效。四環(huán)素的成人劑量為每日2g，分3～4次口服，療程10～14天。

　　氯霉素的療效亦佳，合并腦膜炎者更有應(yīng)用指征，每日劑量為50mg/kg，成人為1.5～2g，以靜脈給藥為宜，療程10～14天。

　　【預(yù)后說(shuō)明】

　　未經(jīng)抗菌藥物治療的潰瘍腺型，患者的病死率約為5％，傷寒中毒型伴發(fā)肺炎者約30％。經(jīng)特效治療后已很少死亡，病死率低于1％。

　　【預(yù)防說(shuō)明】

　　應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)人防護(hù)，預(yù)防接種尤為重要。一般采用減毒活菌苗皮上劃痕法，疫區(qū)居民應(yīng)普遍接種，每5年復(fù)種一次，每次均為0.1ml，可取得較好的預(yù)防效果。口服減毒活疫苗及氣溶膠吸入法也有采用者。

　　疫區(qū)居民應(yīng)避免被蜱、蚊或蚋叮咬，在蜱多地區(qū)工作時(shí)宜穿緊身衣，兩袖束緊，褲腳塞入長(zhǎng)靴內(nèi)。剝野兔皮時(shí)應(yīng)帶手套，兔肉必須充分煮熟。妥善保藏飲食，防止為鼠排泄物所污染，飲水須煮沸。實(shí)驗(yàn)室工作者須防止染菌器皿、培養(yǎng)物等沾污皮膚或粘膜。

　　應(yīng)結(jié)合疫區(qū)具體情況開(kāi)墾荒地、改進(jìn)農(nóng)業(yè)管理，以改變環(huán)境，從而減少嚙齒類動(dòng)物和媒介節(jié)肢動(dòng)物的繁殖。

　　病人宜予隔離，對(duì)病人排泄物、膿液等進(jìn)行常規(guī)消毒。