水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)輸血

　　主要內(nèi)容：體液的量、分布及組成；各種離子的正常值；各種水、電解質(zhì)失調(diào)的種類及表現(xiàn)；酸堿失衡的分類、臨床表現(xiàn)、診斷及治療；輸血適應(yīng)證及并發(fā)癥。

　　難點、重點：各種水、電解質(zhì)失調(diào)的判斷和鑒別；各種成分輸血的適應(yīng)證。

　　體液的主要成分是水和電解質(zhì)。在生理情況下，人體通過各種調(diào)節(jié)使體液的容量、電解質(zhì)濃度、滲透壓和酸堿度均保持在一個恒定的范圍內(nèi)，稱之為水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。男性體液一般占體重的60％，女性占55％，新生兒的體液占體重的80％。體液分為細胞內(nèi)液和細胞外液，男性細胞內(nèi)液占體重的40％，女性占35％。男女的細胞外液均占體重的20％，血漿占體重的5％。細胞外液中主要的陽離子是Na＋，主要的陰離子是C1－、HCO3－和蛋白質(zhì)；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K＋和Mg＋，主要的陰離子是HPO42－和蛋白質(zhì)。細胞內(nèi)外液的滲透壓均為290～310mmol／L.機體主要通過腎臟來調(diào)節(jié)體液，腎臟又受神經(jīng)一內(nèi)分泌的影響。通過腎素一醛固酮系統(tǒng)維持血容量，通過下丘腦一垂體后葉一抗利尿素系統(tǒng)來維持體液滲透壓。酸堿平衡主要通過緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的調(diào)節(jié)來維持。血液中HCO3一和H2CO3，是最重要的緩沖對，正常比值（HCO3－／H2CO3，）是20／1，使血漿pH值保持在7.4左右。肺通過排出CO2來調(diào)節(jié)酸堿度。腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機制是：①H＋－Na＋交換；②HCO3－一重吸收；③分泌NH3與H+結(jié)合成NH4＋排出；④尿的酸化而排出H+.

　　水和鈉的代謝紊亂

　　正常人每日排出水分2000～2500ml.其中皮膚蒸發(fā)每日約500ml；呼吸時失水約400rnl；大便含水約100rnl；腎臟有較強的調(diào)節(jié)排水的能力，為將每日代謝所產(chǎn)生的大約600mmol的溶質(zhì)（廢物）完全溶解排出，至少需要500ml尿；為了不使腎臟長期處于超負荷的狀態(tài)，每日尿量應(yīng)維持在1000～1500m1.故正常人生理情況下每日需水量亦2000～2500ml，其中來自飲水1000－1500ml，半固態(tài)和固態(tài)食物含水約700ml，內(nèi)生水每日300m1.另外，人體生理情況下每日需要氯化鈉4～5g，氯化鉀3～4g.

　　一、等滲性缺水

　　又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發(fā)生的。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的沲圍，細胞外液滲透壓也保持正常。

　　（一）病因 常見的有：①消化液的急性喪失如大量嘔吐和腸瘺等；②體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等。

　?。ǘ┡R床表現(xiàn) 少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛，但不口渴。當喪失體液達體重的5％（相當于喪失細胞外液20％）時，出現(xiàn)血容量不足癥狀；當喪失體液達體重的6％～7％時，可出現(xiàn)嚴重休克，當體液的喪失主要是胃液時，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象。

　　（三）診斷 主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)進行診斷。實驗室檢查有血液濃縮表現(xiàn)，尿比重增高，但血Na＋和Cl一濃度仍在正常范圍內(nèi)。

　?。ㄋ模┲委?在積極治療原發(fā)病的同時，應(yīng)給予等滲鹽水，并注意補充血容量（包括晶體和膠體）糾正體克?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)估計補液量，也可根據(jù)血細胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）來計箅。

　　補液量（L）＝Hct上升值／Hct正常值×體重（kg）×0.2

　　二、低滲性缺水

　?。ㄒ唬┎∫?①胃腸道消化液持續(xù)喪失，②大創(chuàng)面慢性滲液；③腎排鈉過多。

　　（二）臨床表現(xiàn) 常見癥狀若頭暈、視光模糊、軟弱無力、脈納速，甚至神志不清，肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。

　　1、輕度缺鈉 乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。

　　2、中度缺鈉 除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈細速、血壓不穩(wěn)或下降、淺靜脈萎陷。

　　3、重度缺鈉 病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。

　?。ㄈ┰\斷 ①依據(jù)病史及表現(xiàn)；②尿Na＋和C1－下明顯減少；③血清鈉低于135mmol／L；④紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；⑤尿比重常在1.050以下。

　?。ㄋ模┲委?①積極處理病因；②采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注。

　　三、高滲性缺水

　　（－）病因 ①攝人水不足，如食管癌吞咽困難，病危病人給水不足等；②水分喪失過多，如高熱大汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)

　　1、輕度缺水 除口渴外，無其他癥狀，缺水量為體重的2％－4％。

　　2、中度缺水 極度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4％～6％。

　　3、重度缺水 除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。缺水量超過體重的6％。

　　（三）診斷 ①依據(jù)病史及表現(xiàn)；②尿比重增高；③血清鈉在150mmol/L以上；④紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容輕度增高。

　　丨（四）治療 ①盡早去除病因；②補充水分，不能經(jīng)口補充者，可以經(jīng)靜脈滴注5％葡萄糖溶液或0.45％氯化鈉溶液；③因血液濃縮，體內(nèi)總鈉量仍有減少，故補水的同時應(yīng)適當?shù)难a充鈉鹽；④尿量達40ml／h后應(yīng)補充鉀鹽；⑤經(jīng)補液后酸中毒仍未能完全糾正者，應(yīng)給碳酸氫鈉。

　　四、水過多

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)

　　1、急性水中毒 腦細胞腫脹或腦組織水腫致以顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)精神癥狀：頭暈、失語、精神錯亂、定向力失常、嗜睡、躁動、驚厥、譫妄、甚至昏迷。有時可發(fā)生腦疝。

　　2、慢性水中毒 軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩蓋。病人體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤。有時唾液及淚液增多，一般無凹陷性水腫。

　?。ǘ┰\斷 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低。

　?。ㄈ┲委?預(yù)防重于治療。對容易發(fā)生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)者以及急性腎功能不全和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴格限制人水量。對水中毒病人，應(yīng)立即停止水分的攝人；程度嚴重者，除禁水外，用利尿劑，一般用滲透性利尿劑（甘露醇或山梨醇）靜脈快速滴注，也可靜脈注射袢利尿劑（速尿和利尿酸），尚可靜脈滴注5％氯化鈉溶液。

　　鉀的異常

　　一、低鉀血癥

　　血清鉀低于3.5mmol／L，稱為低鉀血癥（正常值為3.5～5.5mmol／L）。

　?。?）病因 ①長期進食不足；②應(yīng)用速尿和利尿酸等利尿；③補液病人長期接受不含鉀鹽的液體；④靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足；⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。

　?。ǘ┡R床表現(xiàn) ①肌無力最早出現(xiàn)：先從四肢肌，逐漸延及軀干和呼吸肌。有時有吞咽困難、進食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失；②有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等；③心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常；④典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置；隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波；⑤病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。

　?。ㄈ┰\斷 主要是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀測定來確定診斷。血清鉀常低于正常，但缺水時因血液濃縮，血清鉀的降低可不明顯，缺水糾正后即可出現(xiàn)明顯低鉀血癥。另外，合并酸中毒時，鉀從細胞內(nèi)移出，可掩蓋缺鉀情況。心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現(xiàn)U波對診斷更有意義，另外有S－T段壓低及各種心律紊亂。

　　（四）治療 ①及早治疔導(dǎo)致低鉀血癥的病因；②可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步確定補鉀量。

　　二、高鉀血癥

　　血清血清鉀超過5.5mmol／L，稱為高鉀血癥。

　?。ㄒ唬┎∫?①進人體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多（口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫存較久的血液）；②腎臟排泄功能減退（急性腎袁竭、應(yīng)用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶）及鹽皮質(zhì)激素不足等；③經(jīng)細胞的分布異常（酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等）。

　　（二）臨床表現(xiàn) 一般無特殊癥狀。①有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等；②嚴重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等；③常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至心搏驟停；④高血鉀、特別是血鉀超過7.0mmol／L時，出現(xiàn)典型心電圖改變；早期T波高而尖、QT期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。

　?。ㄈ┰\斷 對有引起高鉀血癥原因的病入，出現(xiàn)不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，并立即測定血清鉀和進行心電圖檢查，可明確診斷。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。

　?。ㄋ模┲委?①盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能；②停止一切鉀的攝入及輸入；⑧降低血鉀濃度：使血鉀暫時進人細胞內(nèi)，靜注及靜滴碳酸氫鈉溶液；靜滴葡萄糖溶液及胰島紊等；應(yīng)用陽離子交換樹脂并同時口服山梨醇或甘露醇，也可加10％葡萄糖溶液200ml保留灌腸；腹膜透析或血液透析；④對抗心律失常。

　　代謝性酸中毒

　　代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見的一種。

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn) ①輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋；②重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁；③最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼氣中有時帶有酮味；④病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷；⑤有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失；⑥病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或體克；⑦尿液一般呈酸性。

　　（二）診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查（多呈酸性）、CO2CP的測定∫∵般不難診斷。有條件時可進行血氣分析，通常pH、HCO3－、BE等均降低，并能準確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴重程度及代償情況。血清Na＋、K＋和C1－等的測定，對判斷病情也有幫助。

　?。ㄈ┲委?主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補充堿性溶液。因機體有很強的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒?？勺孕屑m正，不必補充堿劑。若酸中毒較重，或病因一時難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5％碳酸氫鈉或0.2％乳酸鈉，其用量可根據(jù)CO2CP或血HCO3－的測定值來計算，公式如下：

　　需HCO3－的量（mmol）＝［HCO3－正常值（mmol／L）－HCO3－測定值（mmol／L）］×體重×0.2

　　水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則　　

　　外科病人生理再要墾

　　按成人50kg體重計算每日的需要量為：①液體需要量為2000～2500ml；②晶體需要量為氯化鈉4.5g，氯化鉀3－4g，即每日可補給5％－10％葡萄糖溶液1500ml；5％葡萄糖鹽溶液500ml；10％氯化鉀溶液30～40ml.

　　二、平衡失調(diào)的糾正方法

　　苜先要治療原發(fā)病，以控制體液繼續(xù)喪失♂若患者有明顯血容量不足時，應(yīng)首先補充血容量，然后要明確水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的性質(zhì)及程度，采用估計或計算的方法確定補液量。補液總量包括當日需要量、前1日的額外喪失量和以往的喪失量。

　　代謝性堿中毒

　　代謝堿中毒，是酸性胃液喪失過多、堿性物質(zhì)攝人過多、缺鉀及應(yīng)用某些利尿藥物等原因?qū)е麦w內(nèi)HCO3－增多所引起的。

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn) ①一般無癥狀；②有時可有呼吸攣淺變慢，或有神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、精神錯亂或嗜睡等；③嚴重時，可發(fā)生昏迷。

　?。ǘ┰\斷 診斷依據(jù)：①病史及臨床表現(xiàn)；②血氣分析：失代償時血液pH值和HCO3－明顯增高，PaCO2正常；部分代償時，pH值、HCO3－及PaCO2有一定程度增高。

　?。ㄈ┲委?①著重積極處理原發(fā)病；②對喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水；因堿中毒時幾乎都伴發(fā)低鉀血癥，故應(yīng)用時補給氯化鉀，但補鉀應(yīng)在尿量超過40ml／h后進行。治療嚴重代謝性堿中毒時，可應(yīng)用鹽酸的稀釋液?！　?/P>

　　色素痣

　　主要內(nèi)容：

　　1.常見的體表腫物類型

　　2.器官移植的排斥反應(yīng)

　　3 現(xiàn)代外科診療技術(shù)

　　常見體表腫物

　　第一節(jié) 色素痣

　　一、定義：

　　色素痣是由色素細胞所構(gòu)成的先天性腫瘤，臨床上甚為常見。

　?。ㄒ唬┙唤琊?/P>

　　因痣細胞集中分布在表真皮的交界位置，故名交界痣。交界痣有惡變傾向。

　?。ǘ┢?nèi)痣

　　痣細胞和痣細胞巢位于真皮層內(nèi)。

　?。ㄈ┗旌橡?/P>

　　為上述兩型的混合，也有惡變可能。

　　（四）藍痣

　　少見，多發(fā)生于兒童時期。

　　二、有下列表現(xiàn)時應(yīng)考慮色素痣惡變：

　?、偕仞胪蝗蛔兇?。

　　②邊界模糊。

　　③局部有發(fā)癢作痛。

　?、鼙砻嫫茲?、出血或形成潰瘍。

　?、莶∽兯闹艹霈F(xiàn)小的衛(wèi)星狀痣。

　　三、治療　　

　　血管瘤

　　一、定義：

　　血管瘤是以血管內(nèi)皮細胞等增殖形成的良性腫瘤。

　　二、分類

　?。ㄒ唬┟氀芰?/P>

　　由真皮內(nèi)增生擴張的毛細血管構(gòu)成。

　?。ǘ┖＞d狀血管瘤

　　是由內(nèi)皮細胞增生構(gòu)成的血管迂曲、擴張并匯集一處而成。

　　（三）混合性血管瘤

　　常見嬰幼兒血管瘤中，一般為草莓狀毛細血管瘤和海綿狀血管瘤的混合體。

　?。ㄋ模┞麪钛芰?/P>

　　是在較穩(wěn)定的血管畸形的基礎(chǔ)上合并了動靜脈瘺。選擇性動脈造影是目前蔓狀血管瘤診斷和治療前最常用的輔助檢查。

　　三、治療

　　包括外科手術(shù)、放射治療、硬化劑注射、冷凍、激光和激素療法等。

　　皮膚囊腫

　　皮膚囊腫

　?。ㄒ唬┍砥つ夷[

　　又稱為表皮樣囊腫，多因外傷后所致，是一種由于移位表皮細胞碎片形成的囊腫，其囊壁為皮膚表皮覆層鱗狀上皮細胞完整或不完整的組織結(jié)構(gòu)，無真皮組織層?；卓梢砸苿?，偶有惡變。

　　手術(shù)切除治療。

　　（二）皮樣囊腫

　　為先天性病變，屬于錯構(gòu)瘤，囊壁除表皮細胞外，尚包含汗腺、毛囊和皮脂腺等。囊腔內(nèi)可以有毛發(fā)?；捉M織粘連較緊，不易推動，極少可發(fā)生癌變。

　　治療主要靠手術(shù)切除。

　?。ㄈ┢ぶ倌夷[

　　又名粉瘤，是由于皮脂腺囊管口閉塞或狹窄所引起的皮脂分泌物潴留淤積而形成，而非真性腫瘤，基底可以移動。易繼發(fā)感染，極少可發(fā)生癌變。

　　治療為手術(shù)摘除。

　　纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病

　　纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病

　　（一）纖維瘤

　　纖維瘤是由纖維結(jié)締組織形成的良性腫瘤，較常見。

　　軟纖維瘤：又稱皮贅，有蒂。

　　硬纖維瘤：多數(shù)發(fā)生于年輕女性，以腹壁多見，生長緩慢，呈浸潤生長而無包膜，與周圍邊界不清，切除后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后往往容易變?yōu)閻盒浴?/P>

　　纖維瘤宜早期手術(shù)切除。

　?。ǘ┥窠?jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病

　　神經(jīng)纖維瘤是起源于神經(jīng)鞘細胞和間葉組織的神經(jīng)內(nèi)及神經(jīng)外等結(jié)締組織的良性腫瘤，可在神經(jīng)末端或沿神經(jīng)干的任何部位發(fā)生。

　　多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤臨床上又稱神經(jīng)纖維瘤病，是一種具有家族傾向的先天性疾病，在兒童時期即可發(fā)病，其特點是：

　　1.腫物多發(fā)，少則幾個，多則成百上千。

　　2.腫物沿神經(jīng)干走向生長。

　　3.皮膚出現(xiàn)咖啡斑。這種病常波及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌系等，引起智力不全、癲癇、肢端肥大、甲旁亢等。

　　單純神經(jīng)纖維瘤可進行手術(shù)切除治療。

　　脂肪瘤

　　脂肪瘤

　　脂肪瘤是脂肪組織組成的一種良性腫瘤，邊界清楚，發(fā)展緩慢，極少惡變。

　　脂肪瘤可以多發(fā)，壓之有疼痛，又稱為痛性脂肪瘤。

　　一般無需處理，必要時手術(shù)摘除。

　　淋巴管瘤

　　淋巴管瘤

　　淋巴管瘤是增生和擴張的淋巴管形成的一種良性腫瘤，其多出現(xiàn)于兒童時期，發(fā)展較慢。

　?。ㄒ唬┟毩馨凸芰鲇址Q單純性淋巴管瘤

　　（二）海綿狀淋巴管瘤

　　最常見，主要發(fā)生于皮膚、皮下組織、肌間結(jié)締組織間隙中，呈多房性，結(jié)構(gòu)形如海綿。

　　（三）囊性淋巴管瘤

　　又稱水瘤，是一種充滿淋巴液的先天性的囊腫，由來源于胚胎的迷走淋巴管組成，與周圍正常淋巴管并不相連。多見于嬰幼兒頸部，左側(cè)多于右側(cè)。

　　治療主要是手術(shù)切除，容易復(fù)發(fā)。

　　惡性黑色素瘤

　　惡性黑色素瘤

　　黑色素瘤是一種高度惡性的腫瘤，多數(shù)是在色素病變基礎(chǔ)上發(fā)生，部分病例有家族史。

　　黑色素瘤大部分經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴管，必要時切除病理活檢。

　　目前治療的最好方法是外科手術(shù)切除。

　　皮膚癌

　　皮膚癌

　　皮膚癌是來自表皮細胞外胚葉及其附屬器官的一種惡性腫瘤。臨床上常見的有鱗狀細胞癌和基底細胞癌兩種。