入 院 記 錄

　　主訴：間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周

　　現(xiàn)病史：患者緣于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左鼻出血，量少，無(wú)咳嗽、咳痰、無(wú)發(fā)熱、盜汗，以為"感冒"經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院冶療后無(wú)好轉(zhuǎn)（治療不詳）。以后反復(fù)發(fā)作，呈間斷性，1月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞為不完全性，遂到重慶九院求治，九院診斷為"左鼻腔新生物"，并給予取活檢病檢示："（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤"，建議手術(shù)，今來(lái)我院求治，門診以"（左鼻腔）惡性黑色素瘤"收入院?；疾∫詠?lái)，患者精神好，食欲佳，大小便無(wú)異常。

　　既往史：平素體健，否認(rèn)有"肝炎、結(jié)核、霍亂、傷寒、痢疾"等傳染病史，無(wú)重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)有輸血及代血制品史，未按計(jì)劃預(yù)防接種。

　　個(gè)人史：出生原籍，未到外地久居，否認(rèn)有"疫水、疫區(qū)"接觸史。生活規(guī)律有煙酒嗜好。無(wú)高血壓及糖尿病史。49歲絕經(jīng)，夫妻關(guān)系和睦，有一子四女，體健。

　　家族史：否認(rèn)有明確家族性傳染病及遺傳病史。

體 格 檢 查

　　體溫 36.50C 脈搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血壓 19/12KPa

　　發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀癍，無(wú)皮疹，潰瘍，無(wú)皮下出血，毛發(fā)分布正常，無(wú)稀疏、脫落，溫度與濕度正常，彈性正常，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱大小正常，無(wú)畸形、無(wú)壓痛、包塊及凹陷眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂、無(wú)倒睫，結(jié)膜無(wú)充血、水腫無(wú)黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對(duì)光反射正常。耳、鼻、咽、喉見(jiàn)專科檢查?？诖郊t潤(rùn)，舌苔正常，無(wú)偏斜，頸部無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈，無(wú)怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無(wú)腫大，胸廓正常，無(wú)桶狀胸、漏斗胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙無(wú)增寬、變窄，觸診雙側(cè)語(yǔ)顫一致，無(wú)胸膜磨擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感，叩診雙側(cè)為正常清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，無(wú)胸膜磨擦音。心前區(qū)無(wú)膨隆，未觸及細(xì)震顫，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率75次/分，律齊，心音正常，A2=P2各瓣膜聽(tīng)診未聞及病理性雜音，無(wú)心包磨擦音。周圍血管征無(wú)大血管槍擊音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，觸診柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及水腫，活動(dòng)自如。肱二頭肌反射及膝腱反射正常引出，巴彬斯基征陰性，霍夫曼征陰性。克尼格氏癥、布魯辛斯基氏征陰性。

　　?？茩z查：

　　耳：雙側(cè)耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳道皮膚無(wú)紅腫，外耳道無(wú)異常分泌物，鼓膜正常，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛。

　　鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫、癤，鼻中隔無(wú)偏曲，左側(cè)鼻腔粘膜慢性充血，左腔見(jiàn)一暗紅色新生物堵塞，未見(jiàn)左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。間接鼻 咽鏡檢查：鼻咽部未見(jiàn)新生物。

　　咽：咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大，表面光滑，懸雍垂居中，咽反射靈敏。

　　喉：間接鏡下見(jiàn)：會(huì)厭無(wú)充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無(wú)積液，雙側(cè)側(cè)聲無(wú)充血，表面光滑。雙側(cè)聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉合好。

　　實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

　　X院病檢示：“左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤”。

　　最后診斷： 　　　　　　初步診斷：

　　惡性黑色素瘤（左鼻腔） 惡性黑色素瘤（左鼻腔）

　　　X 　　　　　X

2005／9／9

病 程 記 錄

2005/9/9

　　患者張小，女，65歲，因"間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周"，于2005/9/9 13：50 入我科。

　　病歷特點(diǎn)：

　　1、 老年女性患者，

　　2、 病程1年

　　3、主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周

　　4、 查體：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫、癤，鼻中隔無(wú)偏曲，左側(cè)鼻腔粘膜慢性充血，左腔見(jiàn)一暗紅色新生物堵塞，未見(jiàn)左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見(jiàn)新生物。

　　檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果：重慶九院病檢示：“（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤”。

　　診斷分析：1、老年女性患者，2、病程1年 3、 主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周 4、外鼻無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫、癤，鼻中隔無(wú)偏曲，左側(cè)鼻腔粘膜慢性充血，左腔見(jiàn)一暗紅色新生物堵塞，未見(jiàn)左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見(jiàn)新生物。5 輔助檢查：重慶九院病檢示：“（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤”。

　　初步檢查：惡性黑色素瘤（左鼻腔）

　　診療計(jì)劃：

　　1、完善血、尿、便三大常規(guī)、肝功、腎功、乙肝三對(duì)檢查

　　2、心電圖檢查、胸片、副鼻竇CT

　　3、擇期手術(shù)

　　4、待上級(jí)醫(yī)生查房后指導(dǎo)治療

2005/9/9

查房記錄

　　今日查房，聽(tīng)取病史匯報(bào)，查看病人，并檢閱病歷，分析該患者有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1、65歲女性患者，2、病程1年 3、主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周 4、外鼻無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫、癤，鼻中隔無(wú)偏曲，左側(cè)鼻腔粘膜慢性充血，左腔見(jiàn)一暗紅色新生物堵塞，未見(jiàn)左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見(jiàn)新生物。5 輔助檢查：重慶九院病檢示："（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤".據(jù)以上幾個(gè)特點(diǎn)，診斷惡性黑色素瘤（左鼻腔）。李醫(yī)師指示，積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。

2005/9/9

　　術(shù)前小結(jié)

　　姓名　　張小  　　　性別　　　女  　　年齡65  　　職別無(wú)

　　術(shù)前診斷：

　　（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤

　　診斷依據(jù)：

　　1、  65歲女性患者

　　2、 病程1年

　　3、 主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周

　　4、  外鼻無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫、癤，鼻中隔無(wú)偏曲，左側(cè)鼻腔粘膜慢性充血，左腔見(jiàn)一暗紅色新生物堵塞，未見(jiàn)左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見(jiàn)新生物。

　　5、輔助檢查：重慶九院病檢示："（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤"，我院病理會(huì)診報(bào)告示：（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤

　　手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥：診斷明確，術(shù)前檢查無(wú)明顯異常，有適應(yīng)癥無(wú)禁忌癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已向患者交代，并同意簽字。

　　術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前查三大常規(guī)，肝功，腎功，心電圖，胸片，青霉素皮試（-），普卡因皮（-）交叉?zhèn)溲?00ml備皮，術(shù)晨禁食。

　　手術(shù)計(jì)劃

　　1、 擬行手術(shù)日期

　　2005/9/11

　　2、手術(shù)者

　　3、擬行術(shù)式：經(jīng)面中部欣翻行左側(cè)鼻腔惡性黑色素瘤摘除手術(shù)+頸廓清術(shù)

　　4、擬用麻醉   全身麻醉

　　5、其它：術(shù)中注意事項(xiàng)：清理生物干凈，注意止血，術(shù)后注意事項(xiàng)及處理：抗炎癥及止血處理。

　　手   術(shù)   記   錄

　　姓名：      科別：      年齡：        科別：        床號(hào)：

　　手術(shù)日期：                       手術(shù)全程時(shí)間

　　手術(shù)前診斷：（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤

　　手術(shù)后診斷：（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤

　　手術(shù)名稱：經(jīng)面中部掀翻行左側(cè)鼻腔惡性黑色素瘤摘除術(shù)+頸廓清術(shù)

　　施手術(shù)者：                        助手：

　　麻醉方式：

　　施行麻醉者：                      洗手護(hù)士：

　　手術(shù)經(jīng)過(guò)：

　　手術(shù)程序：患者平臥術(shù)臺(tái)，全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，1、頸廓清術(shù)：自頦部正中下方起，止于左側(cè)胸鎖乳突肌前緣，平行于下頜下緣2cm作長(zhǎng)約6 cm的弧形切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織，頸闊肌，在頸闊肌深面鈍性向上分離，直至下頜骨下緣。顯露左側(cè)二腹肌后腹、在嚼肌前緣、下頜骨下緣處分離出頜外動(dòng)脈和面前靜脈，分別結(jié)扎，切斷之。然后分離左頜下腺上極，摘除一蠶豆大小淋巴結(jié)，繼續(xù)分離頜下腺下極及前方，顯露二腹肌前后腹及下頜舌骨肌，將下頜舌骨肌拉向前，顯露頜下腺導(dǎo)管及舌神經(jīng)通向頜下腺的分泌支，近口底鉗夾，切斷并雙重結(jié)扎頜下腺導(dǎo)管，游離頜下腺深部，在頜下腺后上方，二腹肌后腹淺面找出頜外動(dòng)脈近心端，鉗夾，，切斷并雙重結(jié)扎之，頜下腺即完整切除間斷縫合皮膚。2、經(jīng)面中部掀翻行左側(cè)鼻腔惡性黑色素瘤摘除術(shù)：自左唇齦溝處作一橫形切口，切開(kāi)皮下粘膜，延長(zhǎng)唇齦溝     兩側(cè)切口，暴露梨狀孔，沿梨狀孔剝離左側(cè)鼻腔底部粘骨膜，切透鼻四周粘膜，剝離并脫套整個(gè)左側(cè)鼻腔粘膜，并連同新生物一同取出，依次鑿除鼻腔外側(cè)壁，鉗清鼻腔四周殘余新生物，開(kāi)放蝶竇，查無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)新生物殘留。用一塊油紗布包裹6根碘仿紗條填塞術(shù)腔，間斷縫合唇齦溝切口，左面部四頭帶加壓，術(shù)畢。

　　麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)后病人安返病房。

　　送檢標(biāo)本：左鼻新生物

　　2005/9/11

　　術(shù)后小結(jié)

　　今日9：9分在全麻下經(jīng)面中部掀翻行左側(cè)鼻腔惡性黑色素瘤摘除術(shù)+頸廓清術(shù)，患者平臥術(shù)臺(tái)，全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，1、頸廓清術(shù)：自頦部正中下方起，止于左側(cè)胸鎖乳突肌前緣，平行于下頜下緣2cm作長(zhǎng)約6 cm的弧形切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織，頸闊肌，在頸闊肌深面鈍性向上分離，直至下頜骨下緣。顯露左側(cè)二腹肌后腹、在嚼肌前緣、下頜骨下緣處分離出頜外動(dòng)脈和面前靜脈，分別結(jié)扎，切斷之。然后分離左頜下腺上極，摘除一蠶豆大小淋巴結(jié)，繼續(xù)分離頜下腺下極及前方，顯露二腹肌前后腹及下頜舌骨肌，將下頜舌骨肌拉向前，顯露頜下腺導(dǎo)管及舌神經(jīng)通向頜下腺的分泌支，近口底鉗夾，切斷并雙重結(jié)扎頜下腺導(dǎo)管，游離頜下腺深部，在頜下腺后上方，二腹肌后腹淺面找出頜外動(dòng)脈近心端，鉗夾，切斷并雙重結(jié)扎之，頜下腺即完整切除間斷縫合皮膚。2、經(jīng)面中部掀翻行左側(cè)鼻腔惡性黑色素瘤摘除術(shù)：自左唇齦溝處作一橫形切口，切開(kāi)皮下粘膜，延長(zhǎng)唇齦溝兩側(cè)切口，暴露梨狀孔，沿梨狀孔剝離左側(cè)鼻腔底部粘骨膜，切透鼻四周粘膜，剝離并脫套，整個(gè)左側(cè)鼻腔粘膜，并連同新生物一同取出，依次鑿除鼻腔外側(cè)壁，鉗清鼻愛(ài)四周殘余新生物，開(kāi)放蝶竇，查無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)新生物殘留。用一塊油紗布包裹6根碘仿紗條填塞術(shù)腔，間斷縫合唇齦溝切口，左面部四頭帶加壓，麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)后病人安返病房

術(shù)　后　病　程　記　錄

2005/9/12

查　房　記　錄

　　今日查房，患者生命體征正常，精神好，食欲佳，大小便無(wú)異常，四頭帶加壓固定好，傷口無(wú)活動(dòng)性出血，述鼻腔疼痛，無(wú)其它，醫(yī)師指示：繼續(xù)抗感染，止血，對(duì)癥等治療，今日停保留導(dǎo)尿，解除四頭帶，換藥并拔除引流條，復(fù)查血糖，遵矚。

2005/9/13

查　房　記　錄

　　今日查房，患者生命體征正常，精神好，食欲佳，大小便無(wú)異常，傷口無(wú)活動(dòng)性出血，紅腫、開(kāi)裂及分泌物，繼續(xù)鞏固治療。

2005/9/17

　　患者近日一般情況可，病情穩(wěn)定，鼻腔填塞好。傷口無(wú)活動(dòng)性出血，紅腫、開(kāi)裂及分泌物，今日撤除左側(cè)鼻腔碘仿紗條6根及油紗布1張，無(wú)活動(dòng)性出血，見(jiàn)傷口愈合好，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意明日出院。

2005/9/18

出　院　記　錄

　　患者    女性，65歲，職別無(wú)

　　入院日期        第1次入院

　　出院日期        住院9天

　　入院診斷：

　?。ㄗ髠?cè)鼻腔）惡性黑色素瘤

　　出院診斷：

　?。ㄗ髠?cè)鼻腔）惡性黑色素瘤

　　病理診斷

　　診治經(jīng)過(guò)：因間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周而入院，術(shù)前檢查無(wú)明顯異常，于2005/9/11經(jīng)面中部掀翻行左側(cè)鼻腔惡性黑色素瘤摘除術(shù)+頸廓清術(shù)，術(shù)后給予抗感染、止血及對(duì)癥等治療，現(xiàn)鼻腔恢復(fù)好，已治愈，病理匯報(bào)：（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤。出院情況：一般情況好，鼻腔通氣恢復(fù)好，無(wú)鼻出血。

　　出院時(shí)醫(yī)囑：1、定期門診復(fù)查，2、出院帶藥。

術(shù)　后　病　程　記錄

2005/9/12

查　房　記　錄

　　今日查房，患者生命體征正常，精神好，食欲佳，大小便無(wú)異常，四頭帶加壓固定好，傷口無(wú)活動(dòng)性出血，述鼻腔疼痛，無(wú)其它，醫(yī)師指示：繼續(xù)抗感染，止血，對(duì)癥等治療，今日停保留導(dǎo)尿，解除四頭帶，換藥并拔除引流條，復(fù)查血糖，遵矚。

2005/9/13

查　房　記　錄

　　今日查房，患者生命體征正常，精神好，食欲佳，大小便無(wú)異常，傷口無(wú)活動(dòng)性出血，紅腫、開(kāi)裂及分泌物，繼續(xù)鞏固治療。

2005/9/17

　　患者近日一般情況可，病情穩(wěn)定，鼻腔填塞好。傷口無(wú)活動(dòng)性出血，紅腫、開(kāi)裂及分泌物，今日撤除左側(cè)鼻腔碘仿紗條6根及油紗布1張，無(wú)活動(dòng)性出血，見(jiàn)傷口愈合好，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意明日出院。

2005/9/18

出　院　記　錄

　　患者    女性， 65歲，職別無(wú)

　　入院日期        第1次入院

　　出院日期        住院9天

　　入院診斷：

　?。ㄗ髠?cè)鼻腔）惡性黑色素瘤

　　出院診斷：

　　（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤

　　病理診斷

　　診治經(jīng)過(guò)：因間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周而入院，術(shù)前檢查無(wú)明顯異常，于2005/9/11經(jīng)面中部掀翻行左側(cè)鼻腔惡性黑色素瘤摘除術(shù)+頸廓清術(shù)，術(shù)后給予抗感染、止血及對(duì)癥等治療，現(xiàn)鼻腔恢復(fù)好，已治愈，病理匯報(bào)：（左側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤。出院情況：一般情況好，鼻腔通氣恢復(fù)好，無(wú)鼻出血。

　　出院時(shí)醫(yī)囑：1、定期門診復(fù)查，2、出院帶藥。