學(xué)校規(guī)定，實(shí)習(xí)期間的完全病歷中必須有一定比例的英文病歷。雖然平時(shí)對(duì)英語(yǔ)還算感興趣，但對(duì)于連一個(gè)中文病歷都是剛開(kāi)始寫(xiě)的實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，寫(xiě)好甚至僅僅是寫(xiě)出來(lái)一份英文病歷都不是容易的事情，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地寫(xiě)過(guò)幾份之后，深感寫(xiě)英文病歷實(shí)乃一項(xiàng)非常重要但常常被人忽視或當(dāng)作形式主義完成的東西。本文并非英文病歷教學(xué)帖，只是就寫(xiě)英文病歷中的一些注意事項(xiàng)談一談自己的體會(huì)，希望能拋磚引玉吧。

　　記得開(kāi)始寫(xiě)第一份時(shí)，甚至連"現(xiàn)病史"、"月經(jīng)史"、"初步診斷"這些基本項(xiàng)目中以前沒(méi)有注意的名稱(chēng)都不知道如何寫(xiě)，快速翻閱了一通診斷學(xué)之后，OK，從identification到impression的項(xiàng)目名稱(chēng)基本會(huì)寫(xiě)了，菜鳥(niǎo)邁出了第一步。別急，我說(shuō)的是"基本"會(huì)寫(xiě)了，其實(shí)認(rèn)真起來(lái)還有很多細(xì)節(jié)值得琢磨，case record， admission note之間有沒(méi)有區(qū)別，用哪個(gè)比較正規(guī)？"性別"是***還是gender？"國(guó)籍"、"民族"英文都是nationality，兩個(gè)怎么區(qū)分？當(dāng)然我們可以把問(wèn)題暫時(shí)留到以后，現(xiàn)在要解決的是沒(méi)有的問(wèn)題，知道了一份病歷中各個(gè)項(xiàng)目的寫(xiě)法，就像建房子有了基本的框架，雖然你還不知道要往里面放些什么家具，但起碼你知道哪是臥室哪是廚房東西往哪擱了。

　　病歷的第一部分identification比較簡(jiǎn)單，只要把基本的幾十百把個(gè)單詞記住了就可以應(yīng)付，我能想起來(lái)的注意事項(xiàng)主要有這么幾個(gè)，都很簡(jiǎn)單，讓牛人們見(jiàn)笑了。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　l.姓名的寫(xiě)法，單名兩個(gè)字的拼音首字母均大寫(xiě)，中間空格，雙名姓和名的第一個(gè)字同單名，名第二個(gè)字首字母小寫(xiě)并緊挨名的第一字，如"高鵬程"寫(xiě)作"Gao Pengcheng"，而"Pengcheng Gao"的假洋鬼子寫(xiě)法現(xiàn)在很少看到了采用，在和外國(guó)人的交流中感覺(jué)他們對(duì)國(guó)人的first name即為family name這一文化差異都普遍了解，大可不必隨老外的用法別扭地把姓放在后面。

　　2."性別"應(yīng)該是用***，按在下淺見(jiàn)，***多表示生物學(xué)上的性別差異，而gender則多表示社會(huì)心理學(xué)上的差異，如性別歧視gender discrimination等等，故用于醫(yī)學(xué)文檔還是用***合適。

　　3.民族"一般用"Race"，不用"nationality"估計(jì)就是為了避免和國(guó)籍沖突吧。好像外國(guó)人不存在這個(gè)問(wèn)題，日本人就說(shuō)Japanese，應(yīng)該不會(huì)問(wèn)他是不是Yamato race吧？就算是移民后的美國(guó)人也就是說(shuō)自己是"～～born American"

　　4.很多醫(yī)院的入院記錄上基本資料里都有"門(mén)診診斷"一項(xiàng)，而似乎國(guó)外沒(méi)有這一說(shuō)。

　　5.病史稱(chēng)述者"、"病歷號(hào)"的譯法很多，未見(jiàn)有一定的標(biāo)準(zhǔn)，只要寫(xiě)出來(lái)看得懂就可以了吧，source of history，complainer，medical record NO.，case NO.都可以

　　Chief complain一般由癥狀和持續(xù)時(shí)間兩部分構(gòu)成，不出現(xiàn)人物稱(chēng)謂和a，the等冠詞。

　　主要有以下幾種寫(xiě)法

　　l.癥狀+for+時(shí)間 [Chest pain for 2 hours] 胸痛2小時(shí)

　　2.癥狀+of+時(shí)間如： [Nausea and vomiting of three days` duration] 惡心嘔吐3天

　　3.癥狀+時(shí)間+in duration如： [Headache 1 month in duration] 頭痛1月

　　4.時(shí)間+of+癥狀 如： [Two-day history of fever] 發(fā)熱2天

　　發(fā)覺(jué)幾份英文病歷范例都沒(méi)有我們的主訴里常常還要提到的癥狀性質(zhì)—— "陣發(fā)性"、"持續(xù)性"還是"反復(fù)"等等，是不是又一個(gè)英文和中文病歷的不同不得而知，我一般把"陣發(fā)性"譯作intermittent，"持續(xù)性"譯作persistent，而"反復(fù)發(fā)作的"就是recurrent，如果是"周期性的"則是periodic.

　　History of present illness可以說(shuō)是整個(gè)病歷中最難的部分，想一想也是，清晰有條理地用中文記錄好現(xiàn)病史都很不容易，何況要用英文準(zhǔn)確的描述出整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。在下以為需要注意的事項(xiàng)如下：

　　1.時(shí)態(tài)的問(wèn)題，整個(gè)現(xiàn)病史的的應(yīng)主要為過(guò)去時(shí)，以用于描述起病及就診等"時(shí)間點(diǎn)"上的動(dòng)作，例如The patient felt fatigue and nausea three days ago without any obvious inducing factors.及So the patient came to our hospital and was accepted as "chronic hepatitis B".而現(xiàn)病史最后的"一般情況"部分則用現(xiàn)在時(shí)較佳，以為是"一直如此到現(xiàn)在"的情況，如Since onset， her appetite is not good， and both her spiritedness and physical energy are bad. Defecation and urination are normal.如果要突出"疾病一直持續(xù)至今"則用現(xiàn)在完成時(shí)，如"發(fā)現(xiàn)患糖尿病五年" 譯作He has suffered from DM for five years.較好，而譯作He suffered from DM for five years.則讓人有不知已愈未愈之感。而提到"以前有但是現(xiàn)在未再出現(xiàn)"的癥狀或疾病時(shí)，應(yīng)該用過(guò)去完成時(shí)或加上說(shuō)明的過(guò)去時(shí)，如He had suffered from abdominal pain for one week by March 8th. 及Two weeks prior to this admission， he had an episode of abdominal pain that lasted one week.

　　2.要保持主語(yǔ)和謂語(yǔ)的一致，整個(gè)現(xiàn)病史的主語(yǔ)應(yīng)該是the patient，不應(yīng)有He found lung cancer 1 year ago之類(lèi)的句子出現(xiàn)。被動(dòng)式也少用為妙，"接受檢查，治療"可以用receive，accept等詞匯（receive又較accept），太多的被動(dòng)式會(huì)把自己繞暈的。

　　3.口語(yǔ)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的區(qū)分。不要用口語(yǔ)化的描述代替專(zhuān)業(yè)詞匯，He got heart attack twice in the past. 就不如He experienced acute MI twice in the past正式，另一種相對(duì)的錯(cuò)誤是是該使用口語(yǔ)化的詞匯時(shí)（描述癥狀）用了專(zhuān)業(yè)詞匯（體征），如將"病人出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染"中的"黃染"誤用了"黃疸"jaundice，正確的用法應(yīng)該是he got stained yellow on skin and sclera.以及不要在病歷中使用一些情緒化的副詞如Unfortunately， Surprisingly， To our surprise， Unexpectedly等等。

　　此外還有一些注意事項(xiàng)，但是非英文病歷寫(xiě)作獨(dú)有，如何時(shí)用a何時(shí)用the，and， so及but等介詞的用法等等，在此不再贅述。

　　History of past illness，至Impression部分的寫(xiě)法比較固定，相對(duì)較簡(jiǎn)單，主要是解決詞匯問(wèn)題。