【禁忌證】

　　1、心臟病  大多數(shù)心血管疾病患者可耐受撥牙手術(shù)或可在心電監(jiān)護(hù)條件下?lián)苎?。以下情況應(yīng)視為禁忌。

　?。?）有近期心肌梗死病史者。如必須撥牙，需經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生全面檢查并密切合作。

　　（2）近期心絞痛頻繁發(fā)作者。

　?。?）心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀者。

　　（4）心臟病合并高血壓，血壓≥24/14.7kPa（180/110mmHg）者。

　?。?）有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿-斯綜合征病史者。

　　2、高血壓  WHO界定血壓≥21.3/12.7kPa（160/95mmHg）為高血壓。血壓高于21.3/13.3kPa（160/100mmHg）的患者如需撥牙，應(yīng)視情況，建議在監(jiān)護(hù)或與內(nèi)科醫(yī)師合作下進(jìn)行。

　　3、血液系統(tǒng)疾病

　?。?）貧血：血紅蛋白在80g/L（8g/dl）以下，血細(xì)胞比容在0.30以下者。

　?。?）白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：周?chē)准?xì)胞〈4×10⁹/L（4000/mm³），粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)〈1×10⁹/L（1000/mm³），中性粒細(xì)胞〈1×10⁹/L（1000/mm³）時(shí)，應(yīng)避免撥牙。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)位于（3～4）×10⁹/L，可先行相應(yīng)治療后再考慮撥牙。

　?。?）白血病：急性白血病為撥牙的禁忌癥。慢性白血病經(jīng)治療處于穩(wěn)定期者，如必須撥牙，應(yīng)與專(zhuān)科醫(yī)師合作，注意預(yù)防感染及出血。

　　（4）惡性淋巴瘤：必須撥牙時(shí)應(yīng)與有關(guān)專(zhuān)家配合，并在治療有效，病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行。高度惡性者撥牙應(yīng)視為禁忌。

　?。?）出血性疾?。涸l(fā)性血小板減少性紫癜，急性期不可撥牙。慢性期撥牙應(yīng)在血小板計(jì)數(shù)高于100×10⁹/L（100×10³/mm³）時(shí)進(jìn)行；若血小板功能良好，計(jì)數(shù)在60×10⁹/L（60×10³/mm³）以上，可考慮撥牙，必要時(shí)在與專(zhuān)科醫(yī)生合作下進(jìn)行。血友病患者如必須撥牙時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充血漿因子Ⅷ。并待其濃度提高到正常的30%時(shí)，方可進(jìn)行。

　　4、 糖尿病  使用局麻、術(shù)后能進(jìn)食、血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下者可撥牙。未予控制且病情嚴(yán)重者，應(yīng)暫緩撥牙。接受胰島素治療者，撥牙最好在早餐后1～2h后進(jìn)行。

　　5、甲狀腺功能亢進(jìn)癥  本病未得到有效控制，靜息脈搏在100次/min以上，基礎(chǔ)代謝率在+20%以上，撥牙被視為禁忌。

　　6、腎臟疾病 各類(lèi)急性腎病均應(yīng)暫緩撥牙。

　　7、肝炎 急性肝炎期間應(yīng)暫緩撥牙。慢性肝炎肝功能有明顯損害者撥牙應(yīng)慎重，肝功能異常者撥牙術(shù)前2～3d應(yīng)給予足量維生素K及維生素C，并給其他保肝藥物，術(shù)后繼續(xù)給予，術(shù)中還應(yīng)加用局部止血藥物。

　　8、妊娠 妊娠期間撥牙應(yīng)慎重。在懷孕的第4、5、6個(gè)月期間，進(jìn)行撥牙較為安全。

　　9、月經(jīng)期 月經(jīng)期應(yīng)暫緩撥牙。

　　10、口腔頜面部感染急性期 急性炎癥期應(yīng)根據(jù)具體情況慎重決定。牙已高度松動(dòng)，撥牙有助于引流及炎癥局限時(shí)，在抗生素控制下可予撥除。腐敗壞死性齦炎，急性傳染性口炎，應(yīng)暫緩撥牙。

　　11、惡性腫瘤 如患牙位于惡性腫瘤或已被腫瘤累及，一般應(yīng)與腫瘤一并切除。對(duì)位于已經(jīng)過(guò)放療照射區(qū)內(nèi)的患牙撥除，應(yīng)持慎重態(tài)度。

　　12、長(zhǎng)期抗凝藥物治療 長(zhǎng)期使用抗凝藥物者，撥牙應(yīng)慎重。術(shù)前應(yīng)暫停抗凝藥物。必須撥牙者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)采取仔細(xì)止血措施。

　　13、長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素治療 此類(lèi)患者的撥牙應(yīng)與專(zhuān)科醫(yī)生合作進(jìn)行。

　　14、神經(jīng)精神疾患 不能合作的神經(jīng)精神疾患者，撥牙應(yīng)慎重。必須撥牙者應(yīng)在全麻下進(jìn)行。癲癇患者撥牙時(shí)應(yīng)注意術(shù)中癲癇發(fā)作的可能并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

　　15、其他 其他原因不宜撥牙者。

　　【操作程序及方法】

　　1、術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備包括：要求患者正確敘述病情，向患者說(shuō)明撥牙術(shù)中可能發(fā)生的情況及交代術(shù)后注意事項(xiàng)等。對(duì)復(fù)雜而手術(shù)難度較大以及因其他治療所需的牙撥除，應(yīng)征得患者同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。

　　2、 術(shù)前檢查

　　（1）詢問(wèn)病史：包括藥物過(guò)敏史，全身健康及出血情況等。女性患者注意妊娠期和月經(jīng)期。對(duì)存在撥牙禁忌者的患者，必要時(shí)應(yīng)做相關(guān)檢查。

　?。?）口腔檢查：口腔全面檢查，預(yù)撥除牙的檢查。必要時(shí)拍攝X線片以進(jìn)一步了解患牙及其牙周情況，以及與周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。

　?。?）患者體位：撥牙時(shí)患者多采用坐位。撥上頜牙時(shí)，患者上頜牙合平面約與地面成45°角。撥除下頜牙時(shí)，患者下頜牙牙合平面與地面平行。

　?。?）手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：使用消毒滅菌的器械和敷料，撥牙術(shù)區(qū)常規(guī)消毒；撥除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手術(shù)，口周和面部的皮膚應(yīng)予消毒，鋪巾?？趦?nèi)術(shù)區(qū)及麻醉穿刺區(qū)以1%碘酊消毒。術(shù)者洗手并消毒，戴手套操作。

　?。?）根據(jù)手術(shù)準(zhǔn)備相應(yīng)的器械。

　　3、 基本方法的操作步驟

　?。?）仔細(xì)分離牙齦。

　?。?）挺松牙齒。對(duì)堅(jiān)固不松動(dòng)的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙寇破壞較大時(shí)，應(yīng)用牙挺將牙齒挺松后換用牙鉗。

　?。?）正確選用及安放撥牙鉗，夾緊牙齒，夾緊程度以鉗喙不易滑動(dòng)為宜。注意核對(duì)牙位，勿傷及鄰牙。

　?。?）撥除患牙。牙鉗夾緊后，分別應(yīng)用搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)（上前牙）和牽引（撥除）的方式撥牙。搖動(dòng)撥牙，適用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭轉(zhuǎn)撥牙，適用于根為圓錐形的牙撥除，如上頜前牙。牽引撥除，應(yīng)與搖動(dòng)或扭轉(zhuǎn)動(dòng)作結(jié)合，向阻力最小的方向進(jìn)行。如牙根有彎曲，應(yīng)向彎曲的弧線進(jìn)行。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1、撥牙后檢查撥除的牙是否完整，牙根數(shù)目是否相符，牙齦有無(wú)撒裂，如有應(yīng)予縫合。以刮匙探查牙槽窩，如有異物（牙石、殘片等）或肉芽腫等應(yīng)及時(shí)刮除。

　　2、撥牙窩應(yīng)用手指墊以紗布或棉球做頰舌側(cè)向壓迫使之復(fù)位。如有牙槽骨壁折斷應(yīng)壓迫復(fù)位。骨折片已游離并與骨膜脫離者，應(yīng)去除。

　　3、過(guò)高的牙槽中隔、骨脊或牙槽骨壁脫離者應(yīng)予修整。

　　4、撥多個(gè)牙出現(xiàn)牙齦緣游離外翻時(shí)，應(yīng)予縫合。

　　5、撥牙創(chuàng)口表面置消毒紗布棉卷并囑患者咬緊20～30min后棄去。有出血傾向的患者，應(yīng)觀察30min以上不再出血后方可離院。