[適應(yīng)證]

　　1.甲狀旁腺腺瘤，約占甲狀旁腺功能亢進(jìn)的92%。

　　2.甲狀旁腺增生癥，占7%。

　　3.甲狀旁腺癌，占1%。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.測(cè)定血鈣、尿鈣、磷含量及血中堿性磷酸酶含量。

　　2.測(cè)定腎功能及系統(tǒng)檢查有無(wú)尿路結(jié)石。

　　3.拍X線片檢查骨骼脫鈣情況。如有骨質(zhì)疏松和脫鈣變化，應(yīng)囑病人臥床休息，避免發(fā)生病理骨折。

　　4.做B超、CT檢查，必要時(shí)做上縱隔充氣造影或鎖骨下動(dòng)脈造影，以確定腫瘤位置。

　　[麻醉]

　　頸叢神經(jīng)阻滯或氣管內(nèi)插管麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位、切口　同甲狀腺次全切除術(shù)。

　　2.甲狀腺顯露步驟　同甲狀腺次全切除術(shù)。

　　3.檢查甲狀旁腺

　　1-1　甲狀旁腺的正常位置

　　1-2　顯露右側(cè)甲狀旁腺

　?、攀紫忍讲?個(gè)甲狀旁腺正常所在部位[圖1-1].先從甲狀腺右葉開(kāi)始，切斷、結(jié)扎右側(cè)甲狀腺中靜脈。用止血鉗或牽引線把甲狀腺向內(nèi)前方牽引，鈍性分離右葉的側(cè)后面疏松組織，直達(dá)食管及頸椎體側(cè)肌膜，即可在甲狀腺背側(cè)，甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈終末支分布區(qū)見(jiàn)到右側(cè)兩枚甲狀旁腺或腺瘤[圖1-2].正常甲狀旁腺呈桔黃色，卵圓形，約5mm×3mm×2mm，左、右側(cè)各2枚。如其中1枚腺體呈紅褐色腫大，多為腺瘤，易被發(fā)現(xiàn)。如有兩枚以上腺體比正常增大且大小不勻，顏色呈黃紅褐色時(shí)，則應(yīng)考慮為增生。甲狀旁腺癌多呈圓形，因被膜增厚而呈灰白色，常與周圍組織之間發(fā)生粘連。如探查右側(cè)未發(fā)現(xiàn)可疑病變或增生時(shí)，應(yīng)繼續(xù)探查左側(cè)。

　　1-3　甲狀旁腺探查三分區(qū)

　　1-4　異常位置的上甲狀旁腺

　　⑵探查異位甲狀旁腺瘤：通常分三個(gè)解剖區(qū)域探查。A.頸部甲狀腺區(qū)；B.胸骨柄后區(qū)；C.上縱隔區(qū)，需劈開(kāi)胸骨探查胸腺[圖1-3].亦可循上、下甲狀旁腺胚胎期發(fā)生過(guò)程的變異部位尋找。上甲狀旁腺的異常部位有4處[圖1-4]，下甲狀旁腺的異常部位有5處[圖1-5].如果頸部找不到病變腺體，應(yīng)劈開(kāi)胸骨探查上縱隔或胸腺，必要時(shí)可切除胸腺加以解剖，尋找病灶。因?yàn)樵诳v隔內(nèi)的旁腺瘤幾乎都在胸腺內(nèi)。

　　1-5　異常位置的下甲狀旁腺

　　1-6　右葉甲狀旁腺腺瘤及其摘除術(shù)

　　圖1　甲狀旁腺切除術(shù)

　　4.摘除病變的甲狀旁腺

　　⑴自周圍組織鈍性分離腫大的腺瘤，切斷、結(jié)扎出入的血管，完整地摘除腺瘤[圖1-6].

　　⑵切除增生的甲狀旁腺：如果探查發(fā)現(xiàn)2枚以上旁腺明顯腫大，可判定為增生，應(yīng)探查4枚后，選其中一個(gè)切取部分組織送冰凍切片。待病理證實(shí)為增生時(shí)，可摘除3枚，僅留下一枚不大于40mg的旁腺即可維持正常功能。

　　2-1　被膜未破，保留喉返神經(jīng)

　　2-2　癌腫潰破、粘連，切除喉返神經(jīng)一段

　　圖2　甲狀旁腺癌切除術(shù)

　?、侨缭\斷為甲狀旁腺癌，應(yīng)將同側(cè)甲狀腺葉及峽部以及頸總動(dòng)脈前疏松結(jié)締組織、氣管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)一并切除。如癌腫被膜未破潰，可保留喉返神經(jīng)[圖2-1].如腫瘤已潰破或與喉返神經(jīng)粘連、浸潤(rùn)時(shí)，則應(yīng)一并切除[圖2-2].

　　5.縫合頸前肌及皮膚切口　甲狀旁腺腺瘤摘除后，將創(chuàng)面可靠縫合止血。可不放引流，縫合切口。對(duì)甲狀旁腺增生或旁腺癌，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，應(yīng)放置膠皮片或膠皮管引流。切口縫合方法同甲狀腺次全切除術(shù)。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質(zhì)的病變引起，手術(shù)方法各異。因此在術(shù)中一定要按順序和區(qū)域探查尋找有病變的甲狀旁腺。找到后迅速作冰凍切片，根據(jù)病理報(bào)告結(jié)果，采取相應(yīng)術(shù)式。

　　2.手術(shù)中探查尋找病變的甲狀旁腺有時(shí)并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知曉可能的變異部位。必須按順序仔細(xì)耐心查找。如果在正常位置或頸部區(qū)域找不到病灶，必須探查前縱隔或胸腺?？捎深i部切口胸骨柄上凹開(kāi)始輕柔地逐漸由淺而深地分離胸腺，最后由胸骨后將胸腺拉出。如果分離有困難，可劈開(kāi)上段胸骨，探查或切除胸腺。

　　[術(shù)后處理]

　　1.術(shù)后1～3日內(nèi)，由于旁腺功能不足，血鈣過(guò)低，可發(fā)生手足抽搐。必須監(jiān)測(cè)血鈣、磷變化，并靜脈注射10%氯化鈣和口服維生素D3.如果4周后血鈣仍低，可給予二氫速變固醇。

　　2.由于甲狀旁腺素不足，術(shù)后應(yīng)注意尿量。如尿量過(guò)少或無(wú)尿，應(yīng)充分靜脈輸液糾正。

　　3.其他局部切口引流，呼吸道通暢，預(yù)防感染等同甲狀腺次全切除術(shù)。