執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表
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姓 名 |
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性別 |
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近期小一寸免冠正面相片 | ||||
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出生日期 |
民族 |
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畢業(yè)學(xué)校 |
學(xué)歷 |
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身份證號(hào)碼 |
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工作單位 |
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通迅地址 |
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郵政編碼 |
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聯(lián)系電話 | ||||||
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執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格類別：□臨床 □口腔 □公共衛(wèi)生 □中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合） 執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格級(jí)別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 | ||||||||
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原執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)編碼： | ||||||||
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遺失原因說(shuō)明： 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日 | ||||||||
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單位初審意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 |
縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)： 年 月 日 |
地市衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)： 年 月 日 | ||||||
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廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)師資格認(rèn)定部門意見(jiàn)： | ||||||||
注：1、此表一式二份
2、個(gè)人申請(qǐng)書(shū)、單位證明、遺失聲明（請(qǐng)?zhí)峤豢堑膱?bào)紙?jiān)?、身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書(shū)復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)復(fù)印件、近期小一寸免冠相片三張
3、提交的復(fù)印件請(qǐng)驗(yàn)印
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