病歷摘要：患者男性，29歲。咳嗽、咳痰、消瘦、全身乏力一個(gè)月，畏寒、發(fā)熱20多天，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療未見好轉(zhuǎn)，近20多天來高熱、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，體檢：T39℃，P98次／分，R26次／分，BP18／9kPa。神清，鞏膜無黃染。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音，雙肺呼吸音增粗，未聞干濕性啰音。腹部平坦，肝脾未觸及，全腹無壓痛。全身表淺淋巴結(jié)未觸及，未見皮疹及出血點(diǎn)。雙下肢未見凹陷性水腫，未引出病理性神經(jīng)反射。

1．提問：最好應(yīng)先進(jìn)行哪些檢查？

A．結(jié)核菌素試驗(yàn)

B．血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類

C．胸部X線檢查

D．痰結(jié)核菌和脫落細(xì)胞檢查

E．痰普通致病菌檢查

F．痰霉菌檢查

G．纖維支氣管鏡檢查

H．胸部CT

2．提問：應(yīng)盡快作什么處理？

A．胸腔穿刺

B．靜滴青霉素＋慶大霉素

C．口服消炎痛

D．靜滴慶大霉素

E．口服咳必清

F．INH＋RFP＋SM

G．臥床休息

H．注意水電解質(zhì)及酸堿平衡

提示：胸部X線示：兩肺彌漫粟粒狀結(jié)節(jié)狀陰影，密度均勻，上中下肺野分布均勻，3次痰普通致病菌檢查(一)，3次痰結(jié)核菌檢查(一)，6次痰脫落細(xì)胞檢查(一)。結(jié)核菌素試驗(yàn)(一)

3．提問：初步診斷主要考慮哪些疾病？

A．急性血行播散型肺結(jié)核

B．結(jié)節(jié)病

C．白血病肺部表現(xiàn)

D．肺結(jié)核支氣管播散

E．轉(zhuǎn)移性肺癌

F．肺泡微石癥

G．肺霉菌病

H．支氣管肺泡細(xì)胞癌

提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，N0.64，L0.36；ESR44mm／h。

4．提問：根據(jù)以上情況應(yīng)該進(jìn)一步作哪些檢查？

A．繼續(xù)痰結(jié)核菌檢查（包括涂片、培養(yǎng))

B．繼續(xù)痰脫落細(xì)胞檢查

C．繼續(xù)痰霉菌檢查

D．支氣管肺泡灌洗

E．TBLB（纖支鏡下肺活檢)

F．隆突分層片

G．痰TB-PCR（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng))

提示：3次痰結(jié)核菌涂片檢查(一)，6次痰脫落細(xì)胞檢查(一),纖支鏡下肺活檢報(bào)告：類上皮細(xì)胞壞死，郎罕氏巨細(xì)胞。痰培養(yǎng)報(bào)告有人型結(jié)核菌生長。

5．提問：此時(shí)完整診斷是？

A．血行播散型肺結(jié)核上中下／上中下

B．急性粟粒型肺結(jié)核上中下／上中下

C．急性粟粒型肺結(jié)核上中下／上中上培（＋)

D．急性粟粒型肺結(jié)核上中下／上中下培（＋)進(jìn)展期

E．血行播散型肺結(jié)核（急性)上中下／上中下培（＋)進(jìn)展期

F．Ⅱ（急)上中下／上中下培（＋)進(jìn)展期

提示：結(jié)素試驗(yàn)（一)

6．提問：本例結(jié)核菌素陰性的原因是什么？

A．變態(tài)反應(yīng)前期

B．重癥結(jié)核病

C．免疫缺陷

D．痰菌陰性

E．年齡有關(guān)

F．因合并其它發(fā)熱性疾病

提示：痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽性，確診為急性血行播散型肺結(jié)核。肝腎功能檢查正常。

7．提問：本例治療的最合理方案可以是

A．2HS／10HP

B．2HS／16HP

C．9HRE加用激素6－8周

D．2HSR／7HR

E．2HSPE／4HRE加用激素6－8周

F．2HSP／22HP加用激素6－8周

G．2HRSZ／4HR加用激素6－8周

H．2HSR／16RE加用激素6－8周

提示：兩個(gè)合理治療方案中均有6－8周激素。

8．提問：加用激素的作用是什么？

A．減輕臨床毒血癥狀

B．使體溫下降、胃納增加

C．減少病變滲出

D．加快病變部位的吸收

E．加強(qiáng)抗癆藥物作用

F．可減少抗癆藥物的劑量

提示：痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽性，對(duì)SM、INH、RFP、EMB敏感，采用2HRSZ／4HR治療方案治療。

9．提問：采用此治療方案可能有哪些不良反應(yīng)？

A．除SM外其他藥物對(duì)肝功能均有影響

B．均能引起高尿酸血癥

C．均可引起較重的胃腸道反應(yīng)

D．均可引起藥物性皮疹

E．利福平可引起血小板減少

F．異煙肼可能誘發(fā)癲癇發(fā)作

G．均可能引起腎功能損害

H．吡嗪酰胺可能引起視神經(jīng)炎

提示：經(jīng)2個(gè)月強(qiáng)化階段治療后，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性。

10．提問：哪些抗癆藥物對(duì)結(jié)核菌是全殺菌藥？

A．EMB

B．TB1

C．SM

D．PAS

E．RFP

F．1314th

G．PZA

H．1321th

I．INH

提示：經(jīng)治療后胸片復(fù)查：兩肺病灶明顯吸收。

11．提問：SHRZ藥物組合治療方案主要針對(duì)結(jié)核病灶中哪些菌群發(fā)生作用？

A．原始耐藥物

B．繼發(fā)性耐藥菌

C．A菌群

D．B菌群

E．C菌群

F．人型結(jié)核菌

G．非典型分支桿菌

H．D菌群

提示：經(jīng)2個(gè)月強(qiáng)化治療后復(fù)查肝功能：AST180u／Ｌ，AＬT200U／Ｌ。

12．提問：下列藥物哪三種容易引起肝損害？

A．INH

B．PAS

C．SM

D．KM

E．PZA

F．1321th

G．EMB

H．RFP

答題思路病歷摘要：患者男性，29歲。咳嗽、咳痰、消瘦、全身乏力一個(gè)月，畏寒、發(fā)熱20多天，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療未見好轉(zhuǎn)，近20多天來高熱、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，體檢：T39℃，P98次／分，R26次／分，BP18／9kPa。神清，鞏膜無黃染。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音，雙肺呼吸音增粗，未聞干濕性啰音。腹部平坦，肝脾未觸及，全腹無壓痛。全身表淺淋巴結(jié)未觸及，未見皮疹及出血點(diǎn)。雙下肢未見凹陷性水腫，未引出病理性神經(jīng)反射。

詳細(xì)閱讀病歷摘要，本例可歸納出以下特點(diǎn)：①青年男性患者；以咳嗽咳痰全身無力一個(gè)月，發(fā)熱、畏寒20多天為主訴；②T39℃，神清；③鞏膜無黃染；④心率98次／分，心臟各瓣膜區(qū)無雜音；⑤兩肺呼吸音稍粗糙，未聞干濕性啰音；⑥腹部平坦，肝脾未觸及；⑦表淺淋巴結(jié)未觸及；⑧皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)；⑨未引出病理性神經(jīng)反射。

13．提問：最好應(yīng)先進(jìn)行哪些檢查？

A．結(jié)核菌素試驗(yàn)

B．血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類

C．胸部X線檢查

D．痰結(jié)核菌和脫落細(xì)胞檢查

E．痰普通致病菌檢查

F．痰霉菌檢查

G．纖維支氣管鏡檢查

H．胸部CT

答案：ABVDE

該病人發(fā)熱在38℃以上，持續(xù)兩周多，為長期發(fā)熱原因不明的病例。長期發(fā)熱的病因在不同年代和不同地理區(qū)域明顯不同，但主要有感染、惡性腫瘤及結(jié)締組織－血管性疾病三大類。其中由感染引起長期發(fā)熱在國內(nèi)占60－70％左右，由惡性腫瘤引起者約占20％，由結(jié)締組織－血管性疾病引起者約占10％。本例以咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀及長期發(fā)熱為主要表現(xiàn)，所以要考慮到有呼吸系統(tǒng)感染性疾病、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤及結(jié)締組織－血管性疾病等的可能性。此問有8項(xiàng)答案，其中第１、2、3、4、5五項(xiàng)是正確的，因?yàn)檫@五項(xiàng)是篩選呼吸系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)腫瘤必須進(jìn)行的第一步檢查，第6、7、8項(xiàng)是暫時(shí)不必要的，等待以上檢查有結(jié)果后，為了進(jìn)一步明確診斷再考慮檢查。

14．提問：應(yīng)盡快作什么處理？

A．胸腔穿刺

B．靜滴青霉素＋慶大霉素

C．口服消炎痛

D．靜滴慶大霉素

E．口服咳必清

F．INH＋RFP＋SM

G．臥床休息

H．注意水電解質(zhì)及酸堿平衡

答案：BCG

從病史看，病人目前最突出的問題是高熱。處理高熱乃當(dāng)務(wù)之急。發(fā)熱處理的關(guān)鍵是針對(duì)病因治療，低熱和中等度熱一般可不作特殊處理，即使高熱病人也不要輕易首先使用退熱劑和抗菌藥物，以免改變其原有熱型或掩蓋其他臨床表現(xiàn)，給診治帶來困難。若高熱懷疑感染所致，則應(yīng)在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種標(biāo)本采集后才給予相應(yīng)抗菌藥物。遇下列情況應(yīng)作緊急降溫處理：①體溫超過40℃；②高熱并發(fā)驚厥或譫妄；③高熱休克或心功能不全；④高溫中暑等。本例體溫為39℃，未排除呼吸系統(tǒng)感染所致發(fā)熱的可能性，故第2、3、7項(xiàng)處理是正確的，第１、4、6項(xiàng)處理是不必要的，因?yàn)榛颊邲]有胸部X線檢查資料，行胸腔穿刺是錯(cuò)誤的，如患者發(fā)熱即使是呼吸道感染所致，亦為院外感染病因未明，給予靜滴慶大霉素亦是不恰當(dāng)?shù)??；颊唠m有咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，但口服咳必清亦不恰當(dāng)，因?yàn)榭缺厍鍨殒?zhèn)靜劑；患者尚未確診為肺結(jié)核，給予INH＋RFP＋SM亦是錯(cuò)誤的。

提示：胸部X線示：兩肺彌漫粟粒狀結(jié)節(jié)狀陰影，密度均勻，上中下肺野分布均勻，3次痰普通致病菌檢查(一)，3次痰結(jié)核菌檢查(一)，6次痰脫落細(xì)胞檢查(一)。結(jié)核菌素試驗(yàn)(一)