婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第8期：

問題索引：

一、【問題】受精是什么？

二、【問題】著床是什么？

三、【問題】受精卵著床后子宮內(nèi)膜的變化是什么？

四、【問題】胎盤的組成是什么？

五、【問題】胎盤的功能是什么？

具體解答：

三、【問題】受精卵著床后子宮內(nèi)膜的變化是什么？

【解答】受精卵著床后子宮內(nèi)膜的變化受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的位置關(guān)系，將蛻膜分為3部分：

1.底蛻膜 指與囊壁與子宮肌壁之間的蛻膜，以后發(fā)育成為胎盤的母體部分。

2.包蛻膜 指覆蓋在囊胚表面的蛻膜，約在妊娠14～16周包蛻膜和真蛻膜相貼近，逐漸融合，子宮腔消失。

3.真蛻膜（壁蛻膜） 指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜。

四、【問題】胎盤的組成是什么？

【解答】胎盤的組成

1.胎盤 由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。

（1）羊膜：構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內(nèi)層。羊膜光滑，無血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定的彈性。

（2）葉狀絨毛膜：構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。晚期囊胚著床于子宮內(nèi)膜后，滋養(yǎng)層迅速分裂增生，內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，是分裂生長(zhǎng)的細(xì)胞；外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞，是執(zhí)行功能的細(xì)胞，由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來。在滋養(yǎng)層內(nèi)面有一層細(xì)胞稱為胚外中胚層，與滋養(yǎng)層細(xì)胞共同組成絨毛膜。胚胎發(fā)育至13～21天時(shí)，胎盤的主要結(jié)構(gòu)——絨毛逐漸形成。約在受精后第3周，當(dāng)絨毛內(nèi)血管形成時(shí)，建立起胎兒胎盤循環(huán)。與底蛻膜相接觸的絨毛，因營(yíng)養(yǎng)豐富發(fā)育良好，稱為葉狀絨毛膜。絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中的稱游離絨毛，長(zhǎng)入底蛻膜中的稱固定絨毛。固定絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞與底蛻膜共同形成蛻膜板，相鄰絨毛間隙間殘留楔形底蛻膜形成胎盤隔，將母體面分隔成20～30個(gè)母體葉，每個(gè)母體葉有其獨(dú)自的螺旋動(dòng)脈供應(yīng)血液。

滋養(yǎng)細(xì)胞在分裂增殖的過程中，侵蝕子宮螺旋動(dòng)脈和子宮靜脈，使其破裂，致使絨毛間隙充滿母體血液，但胎兒血液與母血并不直接相通。在妊娠晚期，母體血液以每分鐘500ml的流速進(jìn)入絨毛間隙。妊娠足月胎盤的絨毛滋養(yǎng)層主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞僅散在可見。

（3）底蛻膜：構(gòu)成胎盤的母體部分。底蛻膜表面覆蓋一層來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞，與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底，稱為蛻膜板，從此板向絨毛膜方向伸出一些蛻膜間隔，將胎盤母體面分成肉眼可見的20個(gè)左右母體葉。

五、【問題】胎盤的功能是什么？

【解答】胎盤的功能胎盤內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換的部位，主要在血管合體膜。血管合體膜是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞5層組成的薄膜。胎盤功能包括：

（1）氣體交換：在母體與胎兒之間，O₂及CO₂以簡(jiǎn)單擴(kuò)散方式進(jìn)行交換。

（2）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖是以易化擴(kuò)散方式通過胎盤，氨基酸、鈣、磷、鐵、碘及維生素C和維生素8以主動(dòng)運(yùn)輸方式通過胎盤，游離脂肪酸、水、鉀、鈉和鎂及脂溶性維生素A、D、E、K等以簡(jiǎn)單擴(kuò)散方式通過胎盤。胎盤中含有多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶等，可將復(fù)雜化合物分解為簡(jiǎn)單物質(zhì)，也能將簡(jiǎn)單物質(zhì)合成后供給胎兒。

（3）排除胎兒代謝產(chǎn)物：胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送人母血，由母體排出體外。

（4）防御功能：胎兒血與母體血由胎盤屏障相隔，對(duì)胎兒有保護(hù)作用，但胎盤的屏障作用極有限。母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤，胎兒可獲得被動(dòng)免疫。母體的抗Rh抗體也可進(jìn)入胎兒血中，引起胎兒或新生兒溶血。各種病毒（如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等）可直接通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起胎兒畸形、流產(chǎn)甚至死亡。細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體雖不能通過胎盤屏障，但可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)，從而進(jìn)入胎體感染胎兒。

（5）合成功能：主要合成激素（蛋白激素和甾體激素）和酶。蛋白激素有絨毛膜促性腺激素（HCG）、人胎盤生乳素、妊娠特異性口。糖蛋白等，甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

①絨毛膜促性腺激素（HCG）為合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，是一種糖蛋白激素。妊娠8～10周血清濃度達(dá)最高峰，持續(xù)l～2周后迅速下降，至妊娠中晚期僅為峰值的l0%.持續(xù)至分娩，約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失。在受精后10天左右即可用放射免疫測(cè)定法自母體血清中測(cè)出，成為診斷早孕的最敏感方法之一。HCG具有維持月經(jīng)黃體的壽命，使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體，增加黃體酮的產(chǎn)生以維持妊娠。

②人胎盤生乳素（HPL）：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，妊娠5～6周用放射免疫測(cè)定法在母血中測(cè)出，隨妊娠進(jìn)展和胎盤逐漸增大，其分泌量逐漸增加，至妊娠34～36周達(dá)高峰并維持至分娩，產(chǎn)后迅速下降，產(chǎn)后7小時(shí)即檢測(cè)不到。HPL有促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖原合成，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)；促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳做準(zhǔn)備；促進(jìn)黃體形成；抑制母體對(duì)胎兒的排斥；促進(jìn)胰島素生成等作用。

③雌激素：早期主要由黃體產(chǎn)生，于妊娠10周后主要由胎兒、胎盤單位合成。妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女的l00倍。

④孕激素：早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠8～10周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。隨妊娠進(jìn)展，母血中孕酮值逐漸增高，與雌激素協(xié)同作用，對(duì)子宮內(nèi)膜、子宮肌層、乳腺的變化起重要作用。

⑤妊娠特異性βl糖蛋白：是一種妊娠期特有的糖蛋白，由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，受精卵著床后，母血中含量逐漸上升。至妊娠足月時(shí)母血中含量最高，可用于預(yù)測(cè)早孕、早孕并發(fā)癥的預(yù)后，并可作為監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況的一項(xiàng)指標(biāo)。

⑥其他：還有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

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