婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第18期：

問題索引：

一、【問題】請簡述妊娠劇吐的病因？

二、【問題】請簡述妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)有哪些？

三、【問題】請簡述妊娠劇吐的診斷及鑒別診斷？

四、【問題】請簡述如何治療妊娠劇吐？

五、【問題】請簡述妊娠期心臟血管方面的變化？

具體解答：

一、【問題】請簡述妊娠劇吐的病因？

至今病因不明。鑒于早孕反應出現(xiàn)與消失的時間與孕婦血hCG值上升與下降的時間相一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕婦血hCG值明顯升高，劇烈嘔吐發(fā)生率也高，說明妊娠劇吐可能與hCG水平升高有關。雌激素也與妊娠劇吐密切相關，妊娠惡心和嘔吐隨雌二醇水平的增減而增減，服用雌激素的婦女比未服者更易惡心和嘔吐證明了這種癥狀對雌激素的易感性。精神過度緊張、焦急、憂慮及生活環(huán)境和經濟狀況較差的孕婦易發(fā)生妊娠劇吐，提示此病可能與精神、社會因素有關。妊娠劇吐也可能與感染幽門螺旋桿菌有關。

二、【問題】請簡述妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)有哪些？

停經40日左右出現(xiàn)早孕反應，逐漸加重直至頻繁嘔吐不能進食，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物質。嚴重嘔吐引起失水及電解質紊亂，動用體內脂肪，其中間產物丙酮聚積，引起代謝性酸中毒。體重較妊娠前減輕≥5%，面色蒼白，皮膚干燥，脈搏細數(shù)，尿量減少，嚴重時血壓下降，引起腎前性急性腎衰竭。一些孕婦，會出現(xiàn)短暫的肝功能異常。近年研究發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐患者常存在促甲狀腺素的抑制狀態(tài)，如無甲狀腺本身疾病證據，不診斷甲狀腺功能亢進。

三、【問題】請簡述妊娠劇吐的診斷及鑒別診斷？

根據病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，不難確診。其診斷至少應包括每日嘔吐≥3次，尿酮體陽性，體重較妊娠前減輕≥5%.對妊娠劇吐患者還應行臨床化驗檢查以協(xié)助了解病情。

1.尿液檢查

測定尿量、尿比重、酮體，注意有無蛋白尿及管型尿。

2.血液檢查

測定紅細胞數(shù)、血紅蛋白含量、血細胞比容、全血及血漿黏度，了解有無血液濃縮。動脈血氣分析測定血液pH、二氧化碳結合力等，了解酸堿平衡情況。還應檢測血鉀、血鈉、血氯含量、凝血功能、肝、腎及甲狀腺功能。

3.必要時行眼底檢查及神經系統(tǒng)檢查。

妊娠劇吐主要應與葡萄胎及可能引起嘔吐的疾病如肝炎、胃腸炎等相鑒別。

五、【問題】請簡述妊娠期心臟血管方面的變化？

1.妊娠期

隨妊娠進展，胎盤循環(huán)建立，母體代謝增高，內分泌系統(tǒng)發(fā)生許多變化，母體對氧和循環(huán)血液的需求大大增加，在血容量、血流動力學等方面均發(fā)生一系列變化。

孕婦的總血容量較非妊娠期增加，一般自妊娠第6周開始，32～34周達高峰，較妊娠前增加30%～45%.此后維持在較高水平，產后2～6周逐漸恢復正常。血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期主要引起心排出量增加，妊娠4～6個月時增加適多，平均較妊娠前增加30%～50%.心排出量受孕婦體位影響極大，約5%孕婦可因體位改變使心排出量減少出現(xiàn)不適，如“仰臥位低血壓綜合征”。妊娠中晚期需增加心率以適應血容量增多，分娩前1～2個月心率每分鐘平均約增加10次。血流限制性損害的心臟病，如二尖瓣狹窄及肥厚性心肌病患者，可能會出現(xiàn)明顯癥狀甚至發(fā)生心力衰竭。

妊娠晚期子宮增大、膈肌上升使心臟向左向上移位，心尖搏動向左移位2.5～3cm.由于心排出量增加和心率加快，心臟工作過增大，導致心肌輕度肥大。心尖第一心音和肺動脈瓣第二心音增強，并可有輕度收縮期雜音。這種妊娠期心臟生理性改變有時與器質性心臟病難以區(qū)別，增加了妊娠期心臟病診斷的難度。

2.分娩期

分娩期為心臟負擔最重的時期。子宮收縮使孕婦動脈壓與子宮內壓之間壓力差減小，且每次宮縮時有250～500ml液體被擠入體循環(huán)，因此，全身血容量增加；每次宮縮時心排血量約增加24%，同時有血壓增高、脈壓增寬及中心靜脈壓升高。第二產程由于孕婦屏氣，先天性心臟病孕婦有時可因肺循環(huán)壓力增加，使原來左向右分流轉為右向左分流而出現(xiàn)發(fā)紺。胎兒胎盤娩出后，子宮突然縮小，胎盤循環(huán)停止，回心血量增加。另外，腹腔內壓驟減，大量血液向內臟灌注，造成血流動力學急劇變化。此時，患心臟病孕婦極易發(fā)生心力衰竭。

3.產褥期

產后3日內仍是心臟負擔較重的時期。除子宮收縮使一部分血液進入體循環(huán)外，妊娠期組織間潴留的液體也開始回到體循環(huán)。妊娠期出現(xiàn)的一系列心血管變化，在產褥期尚不能立即恢復到妊娠前狀態(tài)。心臟病孕婦此時仍應警惕心力衰竭的發(fā)生。

從妊娠、分娩及產褥期對心臟的影響看，妊娠32～34周后、分娩期（第一產程末、第二產程）、產后3日內心臟負擔最重，是心臟病孕婦的危險時期，極易發(fā)生心力衰竭。

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