婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第16期：

問題索引：

一、【問題】請簡述妊娠期糖代謝的特點(diǎn)？

二、【問題】請簡述妊娠對糖尿病的影響？

三、【問題】請簡述糖尿病對妊娠的影響？

四、【問題】如何診斷糖尿病合并妊娠？

具體解答：

一、【問題】請簡述妊娠期糖代謝的特點(diǎn)？

在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%.系因：

①胎兒從母體獲取葡萄糖增加；

②妊娠期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦自尿中排糖量增加；

③雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。

因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非妊娠期增強(qiáng)。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥的病理基礎(chǔ)。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如腫瘤壞死因子、瘦素、胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM.

二、【問題】請簡述妊娠對糖尿病的影響？

妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)低血糖。隨妊娠進(jìn)展，拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加。分娩過程中體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不及時減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。由于妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。

三、【問題】請簡述糖尿病對妊娠的影響？

妊娠合并糖尿病對母兒的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平，病情較重或血糖控制不良者，對母、兒的影響極大，母兒的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較高。

1.對孕婦的影響

（1）高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%～30%.糖尿病患者宜在血糖控制正常后再考慮妊娠。

（2）發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。GDM并發(fā)妊娠高血壓及子癇前期可能與存在嚴(yán)重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及高胰島素血癥有關(guān)。糖尿病孕婦因糖尿病導(dǎo)致微血管病變，使小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄，組織供血不足。糖尿病合并腎臟病變時，妊娠期高血壓及子癇前期發(fā)病率高達(dá)50%以上。糖尿病孕婦一旦并發(fā)高血壓，病情較難控制，母兒并發(fā)癥明顯增加。

（3）感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。未能很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染，感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。與糖尿病有關(guān)的妊娠期感染有：外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、無癥狀菌尿癥、產(chǎn)褥感染及乳腺炎等。

（4）羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。發(fā)現(xiàn)糖尿病孕期越晚，孕婦血糖水平越高，羊水過多越常見。血糖得到控制，羊水量也能逐漸轉(zhuǎn)為正常。

（5）因巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長易發(fā)生產(chǎn)后出血。

（6）易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。由于妊娠期復(fù)雜的代謝變化，加之高血糖及胰島素相對或絕對不足，代謝紊亂進(jìn)—步發(fā)展到脂肪分解加速，血清酮體急劇升高，進(jìn)一步發(fā)展為代謝性酸中毒。發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因有：

①GDM未得到及時診斷而導(dǎo)致血糖過高；

②糖尿病患者未及時治療或血糖控制不滿意時妊娠，隨孕周增加胰島素用量未及時調(diào)整；

③使用腎上腺皮質(zhì)激素和β-腎上腺素能受體興奮劑影響孕婦糖代謝；

④合并感染時胰島素未及時調(diào)整用量等。

糖尿病酮癥酸中毒對母兒危害大，不僅是孕婦死亡的主要原因，發(fā)生在妊娠早期還有導(dǎo)致致畸作用，發(fā)生在妊娠中晚期易導(dǎo)致胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。

（7）GDM孕婦再次妊娠時，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%.遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加，17%～63%將發(fā)展為2型糖尿病。同時，遠(yuǎn)期心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也高。

2.對胎兒的影響

（1）巨大胎兒：發(fā)生率高達(dá)25%～42%.其原因?yàn)樵袐D血糖高，胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀體過度發(fā)育。GDM孕婦過胖或體重指數(shù)過大是發(fā)生巨大兒的重要危險因素。

（2）胎兒生長受限（FGR）：發(fā)生率為21%.妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用，導(dǎo)致妊娠早期胚胎發(fā)育落后。糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。

（3）流產(chǎn)和早產(chǎn)：妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導(dǎo)致胚胎死亡而流產(chǎn)。合并羊水過多易發(fā)生早產(chǎn)，并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫等并發(fā)癥時，常需提前終止妊娠，早產(chǎn)發(fā)生率為10%～25%.

（4）胎兒畸形：發(fā)生率高于非糖尿病孕婦，嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7～10倍，與受孕后最初數(shù)周高血糖水平密切相關(guān)，是構(gòu)成圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。孕前患糖尿病者應(yīng)在妊娠期加強(qiáng)對胎兒畸形的篩查。

3.對新生兒的影響

（1）新生兒呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率增高。高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，后者具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及釋放的作用，使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。

（2）新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時補(bǔ)充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時危及新生兒生命。

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