兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第11期

2021-08-13 16:30 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

10歲男孩，因“反復(fù)腹痛、腹脹近1個月”入院。大便時干時稀，有時含有較多黏液和血，每天3～4次，有時干結(jié)每2～3天1次，當(dāng)?shù)匕茨c蛔蟲病治療，無好轉(zhuǎn)。近10余日病情明顯加重，腹脹腹痛明顯，體溫有時達(dá)39℃。查體：T 38.5℃，消瘦，輕-中度貧血貌，心肺聽診無特殊，頸淋巴結(jié)不大，腹脹，腹水征（++），全腹輕壓痛，無明顯腹塊及肌緊張?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

1. 該患兒最可能診斷是

A.蛔蟲性腹膜炎

B.腹腔內(nèi)腫瘤

C.原發(fā)性肺結(jié)核伴低蛋白腹水

D.化膿性腹膜炎

E.以上都不是

【正確答案】E

【答案解析】原發(fā)性肺結(jié)核：起病緩慢，常以全身結(jié)核中毒癥狀為主，長期不規(guī)則低熱、食欲缺乏、盜汗、疲乏等。嬰幼兒可急性起病，突然高熱，2～3周后轉(zhuǎn)為持續(xù)低熱。發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、消瘦、貧血，可同時伴有淺表淋巴結(jié)腫大，以頸部和耳后常見。患兒頸后淋巴結(jié)不大可以排除。腹部無明顯腹塊及肌緊張可以排除腹腔內(nèi)腫瘤。急性化膿性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)早期為腹膜刺激癥狀，如腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等；后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。腹痛是最主要的癥狀，其程度隨炎癥的程度而異，但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。蛔蟲性腹膜炎是患兒在當(dāng)?shù)刂委煙o效所以不考慮。

2.最需要做的輔助檢查是

A.血清結(jié)核抗體檢測

B.腹部B超

C.胸部X線片或胸部CT

D.PPD檢查

E.腹水常規(guī)檢查

【正確答案】E

【答案解析】患兒有腹水，要確診需要腹水常規(guī)檢查，可以明確病因。

3. 如果診斷為結(jié)核性腹膜炎，應(yīng)當(dāng)屬于

A.腫瘤樣結(jié)核性腹膜炎

B.出血壞死性結(jié)核性腹膜炎

C.滲出性結(jié)核性腹膜炎

D.粘連性結(jié)核性腹膜炎

E.干酪潰瘍性結(jié)核性腹膜炎【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

【正確答案】C

【答案解析】如果診斷為結(jié)核性腹膜炎，患兒有腹水，應(yīng)該是滲出型結(jié)核性腹膜炎。本病的病理特點(diǎn)可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。一、滲出型　又稱腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個腹膜包括大網(wǎng)膜、腸系膜，可見天數(shù)黃白色或灰白色的細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，并可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時為血性。二、粘連型　腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。大網(wǎng)膜也因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團(tuán)塊，嚴(yán)重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時即為粘連型。三、干酪型　此型以干酪壞死性病變?yōu)橹?。腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房內(nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參雜其中，形成結(jié)核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)瘺或外瘺。本型病變最為嚴(yán)重，多由另外兩型轉(zhuǎn)變而來?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

4.最佳處理方案是

A.適當(dāng)抽腹水+抗結(jié)核和抗感染治療

B.對癥處理+抗結(jié)核和抗感染治療

C.反復(fù)抽腹水+青霉素治療

D.反復(fù)多次抽腹水+抗結(jié)核治療和抗感染治療

E.適當(dāng)抽腹水+抗結(jié)核治療

【正確答案】E

【答案解析】抗結(jié)核藥對本病的療效略低于腸結(jié)核。對腹水型患者，在放腹水后，于腹腔內(nèi)注入鏈霉素、醋酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收并減少粘連。

5.假如是由腸結(jié)核引起的腹膜炎，對腸結(jié)核診斷最佳檢查手段是

A.大便培養(yǎng)

B.大便涂片找抗酸桿菌

C.反復(fù)痰涂片