兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第45期:

問(wèn)題索引：

【問(wèn)題】

1.胎兒血液循環(huán)及出生后的改變！

2.小兒心血管系統(tǒng)發(fā)育、解剖生理！

具體解答：

1.胎兒血液循環(huán)及出生后的改變

（1）正常胎兒的血循環(huán)：由胎盤(pán)而來(lái)的動(dòng)脈血通過(guò)臍靜脈匯入下腔靜脈，與來(lái)自下半身的靜脈血混合后（以動(dòng)脈血為主），共同流入右心房。由于下腔靜脈的開(kāi)口與卵圓孔對(duì)口，約1/3血量借卵圓孔的導(dǎo)流作用引入左房、左室，再流入升主動(dòng)脈，主要供應(yīng)心臟、腦及上肢，其余的流入右室。從上腔靜脈回流的、來(lái)自上半身的靜脈血，流入右房、右室后，與來(lái)自下腔靜脈的血一起進(jìn)入肺動(dòng)脈。由于胎兒肺處于壓縮狀態(tài)，故肺動(dòng)脈的血只有少量流入肺經(jīng)肺靜脈回到左心房，而大部分血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管與來(lái)自升主動(dòng)脈的血匯合后，進(jìn)入降主動(dòng)脈〔以靜脈血為主〕，供應(yīng)腹腔臟器及下肢，同時(shí)經(jīng)過(guò)臍動(dòng)脈回至胎盤(pán)，換取營(yíng)養(yǎng)及氧氣。故胎兒期供應(yīng)腦、心、肝及上肢的血氧量遠(yuǎn)較下半身為高。

（2）出生后血循環(huán)的改變：出生后臍血管阻斷，呼吸建立，肺泡擴(kuò)張，肺循環(huán)阻力下降，從右心經(jīng)肺動(dòng)脈流入肺的血液增多，使肺靜脈回流至左心房的血量也增多，左心房壓力因而增高。當(dāng)左心房壓力超過(guò)右心房時(shí)，卵圓孔瓣膜先在功能上關(guān)閉，到出生后5～7個(gè)月，解剖上大多閉合。同時(shí)，由于肺循環(huán)壓力的降低和體循環(huán)壓力的升高，流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流逐漸減少，最后停止，形成功能性關(guān)閉。此外，還因血氧增高，致使導(dǎo)管壁平滑肌收縮，故導(dǎo)管逐漸閉塞，約80%嬰兒于出生后3個(gè)月，95%嬰兒于生后1年內(nèi)形成解剖上關(guān)閉。臍血管則在血流停止后6～8周完全閉鎖，形成韌帶。

2.小兒心血管系統(tǒng)發(fā)育、解剖生理

原始的心臟是一個(gè)縱直的管道，由外表的收縮環(huán)將其分為三部分，由后向前為心房、心室及心球。由于遺傳基因的作用，心管逐漸扭曲生長(zhǎng)，心室的擴(kuò)展和伸張較快，因此漸漸向腹面突出，這樣使出自心球、原來(lái)處于心管前后兩端的動(dòng)脈總干和靜脈竇都位于心臟的前端。心臟的流入及排出孔道并列在一端，四組瓣膜環(huán)也連在一起，組成纖維支架。

在外表上，心房和心室在第4周已能辨別，但此時(shí)房室是共腔的，房和室的最早劃分為房室交界的背面和腹面各長(zhǎng)出一心內(nèi)膜墊，最后兩墊相連。心房的左右之分起始于第3周末，在心房腔的前背部長(zhǎng)出一鐮狀隔，名為第一房間隔，其下緣向心內(nèi)膜墊生長(zhǎng)，暫時(shí)未長(zhǎng)合時(shí)所留孔道名第一房間孔。在第一房間孔未閉合前，第一房間隔的上部形成另一孔，名第二房間孔,這樣使左右心房之間仍保持相通。至第5、6周，于第一房間隔右側(cè)又長(zhǎng)出一鐮狀隔，名第二房間隔,此隔在向心內(nèi)膜墊延伸過(guò)程中，其游離緣留下一孔道，名卵圓孔。此孔與第一房間隔的第二房間孔并非重疊而系上下相對(duì)。隨著心臟繼續(xù)成長(zhǎng)，第一房間隔與第二房間隔漸漸接近而黏合，第二房間孔被第二房間隔完全掩蓋,即卵圓孔處第一房間隔緊貼著作為此孔的簾膜，血流可由右推開(kāi)簾膜流向左側(cè)，反向時(shí)簾膜遮蓋卵圓孔而阻止血液自左房流向右房。

室間隔的形成有三個(gè)來(lái)源：①肌膈，由原始心室底壁向上生長(zhǎng)，部分地將左右二室分開(kāi)，此部分間隔較厚，所留未分隔部分名室間孔；②心內(nèi)膜墊向下生長(zhǎng)與肌膈相合,完成室間隔；③小部分為動(dòng)脈總干及心球分化成主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈時(shí)間隔向下延伸部分。后兩部分形成室間隔的膜部。

原始的心臟出口是一根動(dòng)脈總干，在總干的內(nèi)層對(duì)側(cè)各長(zhǎng)出一縱嵴，兩者在中央軸相連，將總干分為主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈。由于該縱隔自總干分支處成螺旋形向心室生長(zhǎng),使肺動(dòng)脈向前、向右旋轉(zhuǎn)與右心室連接，主動(dòng)脈向左、向后旋轉(zhuǎn)與左心室連接。

心臟胚胎發(fā)育從胚胎第2周開(kāi)始，約于第4周起有循環(huán)作用，到第8周四腔心形成。因此，胚胎第2～8周是心臟發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)。

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