為了幫助各位初級護師考生更好地備考復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編專門整理了重型顱腦損傷臨床觀察內(nèi)容如下：

1.意識障礙：

意識變化直接反應(yīng)顱內(nèi)病變，顱內(nèi)壓與意識障礙程度緊密相關(guān)。顱內(nèi)壓增高早期主要表現(xiàn)為意識的改變，如煩躁不安或嗜睡，隨著顱內(nèi)壓升高或腦疝形成而表現(xiàn)為昏睡、昏迷或死亡。護理人員應(yīng)勤巡視，隨時觀察病人有無神志的改變。

2.生命體征觀察：

重型顱腦外傷者都有血壓增高，脈搏有力且慢，呼吸淺慢。如血壓波動大或血壓突然下降，脈搏無力或節(jié)律改變。呼吸增快或節(jié)律紊亂，表示病情加重或有顱腦外其他合并傷。由于變化迅速，故對病情了解不夠充分或生命體征未穩(wěn)定前，應(yīng)每15～30min監(jiān)測1次。如發(fā)生變化及時與醫(yī)生聯(lián)系，爭取早期處理。

3.腦疝觀察：

瞳孔是判斷病情變化的重要依據(jù)，瞳孔大小及形態(tài)變化，對光反射靈敏度改變均能及時反應(yīng)顱內(nèi)病變。腦疝是由于顱內(nèi)壓不對稱增高而形成結(jié)構(gòu)移位，常見的有小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者一般出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理對光反射消失，對側(cè)偏癱。而后者首先發(fā)生的是呼吸停止等腦干功能衰竭。本組有14例并發(fā)腦疝，予以快滴20%甘露醇250ml的同時立即報告醫(yī)生急診手術(shù)，由于觀察及時，贏得了手術(shù)時機，搶救了患者的生命。14例患者術(shù)后有12例恢復(fù)較好。

4.顱內(nèi)高壓癥狀觀察：

急性顱內(nèi)高壓者表現(xiàn)為劇烈的頭痛及頻繁的惡心，噴射樣嘔吐，對神志不清者的頭痛表現(xiàn)為躁動不安。本組24例均有不同程度的此類癥狀。因此嚴密觀察煩躁程度以及嘔吐物的性質(zhì)、量及色澤等有助于顱內(nèi)高壓癥狀的判定。

5.急性胃黏膜病變觀察：

嚴重的顱腦損傷病人處于腦水腫狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，加上大劑量激素的應(yīng)用，致使對激素敏感者內(nèi)臟血管收縮，胃黏膜屏障及胃黏液屏障破壞，出現(xiàn)潰瘍而出血。它是病情危重的征兆，應(yīng)引起高度重視。我們強調(diào)早期預(yù)防，選用西咪替丁0.4g加入10%GS250ml中靜脈滴注，每12h1次；盡早給患者鼻飼，受傷后2～3天，惡心嘔吐消失后，可插胃管鼻飼牛奶。牛奶能起到屏障作用，同時稀釋了胃液，減輕胃酸對黏膜的刺激，也可防止膽汁反流，從而有效預(yù)防潰瘍形成。如一旦出現(xiàn)嘔血或柏油樣稀便；血壓下降低于12kPa或中心靜脈壓＜6～10cmH2O，血紅蛋白在短期內(nèi)下降20%；臉色蒼白，皮膚汗?jié)?，四肢不溫，脈搏細速，昏迷加深等應(yīng)視為上消化道大出血，要積極搶救以減輕損害。本組病人未發(fā)生上消化道大出血。

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