如何評價住院醫(yī)師培訓成果?畢業(yè)醫(yī)師能不能勝任主治醫(yī)師?美國華人醫(yī)師張文剛提出臨床醫(yī)生培養(yǎng)的學制問題,臨床型和科研型人才培養(yǎng)路徑混亂。應該把??婆嘤枺‵ellow)與住院醫(yī)師招收完全分開等,想了解具體內(nèi)容,醫(yī)學教育網(wǎng)整理了如下報道。
用二個標準,一看畢業(yè)醫(yī)師能不能勝任主治醫(yī)師,獨立行醫(yī),二看社會效益。
中國的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓和美國一樣,也是三年,但是畢業(yè)后往往要經(jīng)過用人單位再培訓才能達到主治醫(yī)師水平。而美國內(nèi)科和家庭醫(yī)學住院醫(yī)師培訓三年后大多數(shù)都能獨立行醫(yī),擔負起主治醫(yī)師職責。強調(diào)這獨立二字的結果,為美國基層醫(yī)療網(wǎng)提供了堅實的人才基礎。美國人看病,不用去大城市大醫(yī)院,百分之八十以上的臨床工作在基層診所完成,這就是美國臨床醫(yī)生培養(yǎng)的社會效益。而我們國家基層醫(yī)療網(wǎng)建設的問題,相當程度上可以追溯到住院醫(yī)師培訓不合規(guī)范,不能作為基層醫(yī)師獨當一面。今后,如果要看我們國家醫(yī)療改革是不是成功,住院醫(yī)師培訓是不是達到目的,有一個很直觀的指標,就是看三甲醫(yī)院是不是像現(xiàn)在這樣“門庭若市,一號難求”。不管紙面上的數(shù)據(jù)多么漂亮,這個現(xiàn)象不改觀,醫(yī)療改革和住院醫(yī)師培訓就不能算成功!
為了達成畢業(yè)就能獨當一面,獨立行醫(yī)目標,美國的住院醫(yī)師培訓非常重視臨床能力培養(yǎng)。醫(yī)學/教育網(wǎng)搜集整理這種能力的培養(yǎng)從醫(yī)學生就開始了。首先是觀念轉(zhuǎn)換:醫(yī)學生是學生,任務是"看",而住院醫(yī)師是醫(yī)師,強調(diào)自己動手"做"。許多美國醫(yī)學生在高中大學階段已經(jīng)有去醫(yī)院診所當志愿者的經(jīng)歷,對醫(yī)療行業(yè)已有一定認識,進入醫(yī)學院后更是強調(diào)通過盡早接觸臨床學醫(yī),在醫(yī)學院第三、第四年,病史釆集,查體,病歷書寫以及相關的醫(yī)德人文素養(yǎng)方面的訓練已經(jīng)完成,所需的僅是熟練掌握和應用而已。這個觀念的培養(yǎng)也反映在著裝上。美國醫(yī)學生一旦進入住院醫(yī)師培訓,上班要求起碼制服襯衫領帶,西褲皮鞋,白大褂由短換長,時時刻刻提醒所發(fā)生的角色轉(zhuǎn)換,是美國醫(yī)學素養(yǎng)訓練的重要一環(huán)。正因為如此,美國醫(yī)學生轉(zhuǎn)換成住院醫(yī)師,從"看"轉(zhuǎn)為"做"相對平穩(wěn),快則幾天,慢的也少有逾月就可以在監(jiān)督下獨立工作??v觀美國的臨床醫(yī)師培訓體系,就像是一條設計周全、裝備精良的生產(chǎn)線,“半成品”醫(yī)學院畢業(yè)生進去,走完程序,出來就是基本合格水平相當高的主治醫(yī)師,能夠勝任PCP工作,成才率相當高。細節(jié)決定成敗,程序決定效果。經(jīng)歷了這三年的培訓,讓我有機會從細節(jié)和程序入手,通過前面的故事和下面的分析,探究一下美國住院醫(yī)師規(guī)范培訓的奧妙。在這之前,有兩個問題要談談。
第一個問題是臨床醫(yī)生培養(yǎng)的學制問題。臨床醫(yī)師培訓有一個基本過程:通識教育-醫(yī)學院-住院醫(yī)師-??漆t(yī)師。因為中國是從高中生直接進醫(yī)學院,醫(yī)學院學制比美國多一兩年可以理解,正好可以用來做通識教育。但是,如從高中畢業(yè)直接進全科學院,精神醫(yī)學學院,麻醉學院,等等,好像沒有什么道理。就像沒有經(jīng)過內(nèi)科住院醫(yī)師階段,很難知道喜歡哪一個內(nèi)科的亞???,高中生怎么會知道自己這塊料適合看全科,精神科,還是當麻醉師?這個決定應該是醫(yī)學院學醫(yī)以后的事。同理,選內(nèi)科的亞??茟撌窃诮咏瓿蓛?nèi)科住院醫(yī)師培訓時,而不應該在醫(yī)學院畢業(yè)時。UCLA有一個主治醫(yī)師,是一個出生就不差錢的主兒,內(nèi)科三年完成了還是拿不定主意要干什么,干脆把內(nèi)科各個亞??苀ellowship 排頭做下去,我和他聊天時他已經(jīng)完成了三個fellowship,說是還沒有主意。UCLA 給了他一個主治醫(yī)師銜,讓他繼續(xù)找尋自己的道路?,F(xiàn)在從高中生進專科醫(yī)學院,醫(yī)學生尚未進住院醫(yī)師就直接選定亞專科是違反臨床醫(yī)師培訓規(guī)律的。這個茲事體大,我們知道,美國的醫(yī)療保健體系是有很大問題的,其一大病況就是??漆t(yī)生與PCP比例太高,引起過度醫(yī)療等問題,是我們國家不能學,也學不起的?,F(xiàn)在連大內(nèi)科都搞沒了,如果不想辦法解決,怎么能夠完成好國家為建立基層醫(yī)療網(wǎng)迫切需要的普通內(nèi)科和全科醫(yī)師培養(yǎng)任務?
第二個問題是臨床型和科研型人才培養(yǎng)路徑混亂。美國這兩條路徑?jīng)芪挤置鳎兄居谏锟茖W的,進研究生院拿Ph.D. 有志于臨床醫(yī)學的,進醫(yī)學院,然后進住院醫(yī)師培訓。美國也鼓勵臨床科研雙棲人才培養(yǎng),所以才有學費全免的八年制MD,PhD 聯(lián)合培養(yǎng)計劃。但是,這八年后住院醫(yī)師的三年仍然必不可少,因為上臨床線的,必須會看病,這三年住院醫(yī)師培訓無關碩博名銜和SCI論文,只要求學會看病。還有,在美國,因為搞科研延長學習時間并沒有相應的收入增長。搞臨床工作的收入與PhD 比會高很多,而且相對穩(wěn)定。但是,科研線上的可能有大出息。一旦有重大科研發(fā)現(xiàn),可以成名成家開公司,可能達到的高度就不是當臨床醫(yī)生掙辛苦錢可比的。所以,是不是從事科研工作,取決于個人喜好,人生態(tài)度,生活方式,不用混為一談。
現(xiàn)在中國臨床博碩士培養(yǎng)與住院醫(yī)生規(guī)培之間還未完全理順。三甲醫(yī)院進人普遍要求博士碩士。而且住院醫(yī)又有本院,代培,轉(zhuǎn)崗,進修生,全科生在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)等。這些學員未能被一視同仁,一個標準要求,給予同等學習機會。這樣培訓出來的全科醫(yī)生質(zhì)量堪憂。而內(nèi)科只培養(yǎng)??漆t(yī)生,不培養(yǎng)普內(nèi)科醫(yī)生,中國不可能有足夠的PCP.其實,已經(jīng)決定要留校工作的今后有的是學習機會,而要走向社會的才是應該強化培訓,不應該放“次品”進入醫(yī)療保健服務市場,這樣既是對病人不負責任,對社會不負責,也是對受訓者本人不負責任。因為這樣的醫(yī)生很可能在工作中遇上麻煩,害人害己。應該把??婆嘤枺‵ellow)與住院醫(yī)師招收完全分開。在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師,不管什么來源,要同等對待,一視同仁,目標就是三年后能獨立行醫(yī)。而內(nèi)科各亞??频恼猩鷳撟裱?guī)律,放到住院醫(yī)師培訓第三年進行。??漆t(yī)生階段是應該做科研,但培養(yǎng)也應該有計劃,聽命于市場,那種根據(jù)導師培養(yǎng)能力決定招生數(shù)量的方式是不可持續(xù)的。
古人說,名不正則言不順,言不順則事不成。規(guī)范臨床醫(yī)師培養(yǎng)學制,理順臨床與科研人才培養(yǎng)路徑是正名順言一個等級的事情,國家花力氣整頓目前的亂象,可能收到事半功倍的效果。