醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)張鈺琪中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師《方劑學(xué)》免費(fèi)視頻：瀉下劑

2021-04-01 15:29 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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1.瀉下劑的適用范圍　瀉下劑主要適用于里實證。里實證有因熱而結(jié)實者，有因寒而結(jié)實者，有因燥而結(jié)實者，有因水而結(jié)實者，均可使用瀉下劑。此外，邪實而正虛者，也可使用瀉下劑，但當(dāng)使用瀉下劑中的攻補(bǔ)兼施劑為宜。

2.瀉下劑的應(yīng)用注意事項

（1）臨證首當(dāng)辨別里實證的性質(zhì)及患者體質(zhì)的虛實，分別選用相應(yīng)治法方劑。熱結(jié)者，宜寒下；寒結(jié)者，宜溫下；燥結(jié)者，宜潤下；水結(jié)者，宜逐水；邪實而正虛者，又當(dāng)攻補(bǔ)兼施。

（2）瀉下劑是為里實證而設(shè)，用于表證已解，里實已成之時。若患者表證未解，里實雖成，亦不可純用瀉下劑，以防表邪隨瀉下內(nèi)陷而變生他證，應(yīng)權(quán)衡表里證之輕重緩急，或先解表后攻里，或表里雙解。

（3）里實證若兼瘀血、蟲積、痰濁等，應(yīng)酌情將瀉下劑與活血祛瘀、驅(qū)蟲、化痰等治法方劑配合使用。

（4）年老體弱、孕婦、產(chǎn)后或正值經(jīng)期、病后傷津或亡血者，均應(yīng)慎用或禁用瀉下劑。必需使用時，也宜配伍補(bǔ)益扶正之品。

（5）瀉下劑易傷胃氣，得效即止，慎勿過劑。服藥期間應(yīng)注意調(diào)理飲食，少食或忌食油膩或不易消化的食物，以免重傷胃氣。

寒下

大承氣湯（《傷寒論》）

【組成藥物】大黃四兩　厚樸半斤　枳實五枚　芒硝三合

【方歌】大承氣湯用大黃，枳實厚樸芒硝襄

去硝名約小承氣，調(diào)胃承氣硝黃草

【趣味記憶】笑將軍樸實

【功用】峻下熱結(jié)。

【主治證候】

（1）陽明腑實證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚至潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。

（2）熱結(jié)旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。

（3）里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

【配伍意義】本方證乃傷寒之邪內(nèi)傳陽明之腑，入里化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津，燥屎乃成，邪熱與腸中燥屎互結(jié)成實之陽明腑實證。前人將陽明腑實證的特點(diǎn)歸納為“痞、滿、燥、實”四字。

治法當(dāng)峻下熱結(jié)，急下存陰，釜底抽薪。

熱結(jié)旁流治以大承氣湯，乃屬“通因通用”之法。

熱厥治以大承氣湯，“熱深者，厥亦深”，這種用寒下之法治厥冷之證，亦稱為“寒因寒用”。

本方煎服方法為：先煎枳實、厚樸；后下大黃；再溶服芒硝。大黃之所以生用、后下，是取其瀉下之力峻猛。若大黃久煎，則瀉下之力緩，達(dá)不到峻下熱結(jié)之功效。

方中以苦寒通降之生大黃為君，瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯。以咸寒潤降之芒硝為臣，瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅。大黃、芒硝配合，相須為用，瀉下熱結(jié)之力益峻。君以厚樸下氣除滿，臣以枳實行氣消痞，二藥合而用之，既能消痞除滿，又能通降下行胃腸氣機(jī)，以助瀉下通便。以上四藥相合，共奏峻下熱結(jié)之功。

全方配伍特點(diǎn)：

苦辛通降與咸寒合法，瀉下與行氣并重，相輔相成。

溫下

溫脾湯（《備急干金要方》）

【組成】大黃五兩　當(dāng)歸干姜各三兩　附子人參芒硝甘草各二兩

【方歌】溫脾參附與干姜，甘草當(dāng)歸硝大黃

寒熱并行治寒積，臍腹絞結(jié)痛非常

【巧記】溫脾調(diào)人，四逆當(dāng)歸

【功用】攻下寒積，溫補(bǔ)脾陽。

【主治】陽虛冷積證。腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。

【配伍意義】本方證因脾陽不足，陰寒內(nèi)盛，寒積中阻所致。

君——附子大辛大熱之性，溫壯脾陽，解散寒凝；大黃瀉下已成之冷積。