中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表

2019-12-04 17:08 醫(yī)學教育網(wǎng)

中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表：

姓名			性別					照片
出生年月			民族
文化程度			政治面貌
健康狀況			現(xiàn)從事主要職業(yè)
工作單位
家庭地址
通訊地址
郵編				聯(lián)系電話
戶籍所在地				身份證號碼
跟師學習地點				跟師學習時間		年月至年月
醫(yī)術專長		擅長使用××技術診治××病（代碼）				近五年服務人數(shù)
文化學習經(jīng)歷
跟師學習醫(yī)術及實踐經(jīng)歷
醫(yī)術專長綜述		1、擅長使用××技術診治××病（1）醫(yī)術的基本內(nèi)容及特點描述（2）醫(yī)術專長適應癥或適用范圍（3）醫(yī)術安全性（4）醫(yī)術有效性（5）醫(yī)術潛在的風險及防范措施 2. .....
回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐資料20例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）
本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，如有虛假，愿意按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則（試行）》有關規(guī)定，承擔相應后果。本人簽字：日期：　　　年　　月　　日
指導老師基本情況	姓名				性別		民族
	工作單位						從事中醫(yī)臨床工作時間
	職稱				聯(lián)系電話
	身份證號碼
	醫(yī)師資格證書編碼
	醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼
	臨床特長
指導老師意見本人承諾評價情況真實準確，如有虛假，愿意按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則（試行）》有關規(guī)定，承擔相應后果。簽字：日期：　　　年　　月　　日

推薦材料一
推薦醫(yī) 師基本情況	姓名		性別
	職稱		民族
	專業(yè)		聯(lián)系電話
	身份證號碼
	醫(yī)師資格證書編碼
	醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼
	工作單位
推薦醫(yī) 師意見	本人承諾評價情況真實準確，如有虛假，愿意按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則（試行）》有關規(guī)定，承擔相應后果。推薦醫(yī)師簽字：年　月　日
推薦材料二
推薦醫(yī) 師基本情況	姓名		性別
	職稱		民族
	專業(yè)		聯(lián)系電話
	身份證號碼
	醫(yī)師資格證書編碼
	醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼
	工作單位
推薦醫(yī) 師意見	本人承諾評價情況真實準確，如有虛假，愿意按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則（試行）》有關規(guī)定，承擔相應后果。推薦醫(yī)師簽字：年　月　日
縣級中醫(yī)藥主管部門意見		（初審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年　月　日
地市級中醫(yī)藥主管部門意見		（復審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年　月　日
省級中醫(yī)藥主管部門意見		（審核意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年　月　日

填表說明

1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。

2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。

3. 第1－2頁由申請人填寫，第3頁由申請人的指導老師填寫，第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫，第6頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。

4. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。

5. 照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。

6. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。

7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無”。

8. 身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。

9. 跟師學習地點：應具體到跟師學習及臨床實踐醫(yī)療機構。

10. 醫(yī)術專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。使用的中醫(yī)藥技術方法和診治的病證范圍應為對應關系，即“使用××技術診治××病”。醫(yī)術專長還應符合“方法獨特、技術安全、療效明顯”標準。申報的中醫(yī)疾病數(shù)量不超過3個。申報的中醫(yī)藥技術分“內(nèi)服方藥”、“外治技術”、“內(nèi)外兼有”三類，僅限選填其中一類，其中申報“外治技術”和“內(nèi)外兼有”類的須明確技術類別或技術名稱，如“使用內(nèi)服方藥治療××病”、“使用××外治技術治療××病”、“使用內(nèi)服方藥兼××外治技術治療××病”。申報的醫(yī)術專長應與附件3所填報醫(yī)術專長一致。

11. 近五年服務人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導老師指導下應用醫(yī)術專長服務的人數(shù)。

12. 醫(yī)術專長綜述：包括醫(yī)術的基本內(nèi)容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。

13. 指導老師基本情況：需附指導老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格證書復印件或者指導老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。

14. 指導老師意見：包括對學生跟師學習情況的評價意見及出師結論等。

15. 推薦醫(yī)師基本情況：須附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件。

16. 推薦醫(yī)師意見：包括被推薦人姓名、醫(yī)術專長和推薦理由等。

醫(yī)師資格考試公眾號