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《北京市中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表》(多年實踐人員)下載

2020-12-02 15:23 醫(yī)學教育網(wǎng)
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附件下載: 《北京市中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表》(多年實踐人員)

官方通知:

北京市2020年中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核報名工作的通知

北京市中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表

(多年實踐人員)

姓名
 
性別
 
照 片
出生年月
 
民族
 
文化程度
 
政治面貌
 
健康狀況
 
現(xiàn)從事主要職業(yè)
 
工作單位
 
家庭地址
 
通訊地址
 
郵編
 
聯(lián)系電話
 
戶籍所在地
 
身份證號碼
 
醫(yī)術實踐地點
 
醫(yī)術實踐時間
年   月至     年  月
醫(yī)術專長
□內(nèi)服方藥(限填一門專科或一種專?。?/div>
專    科:_____________________________________
專    ?。篲____________________________________
□外治技術(限定填寫一種外治技術和不超過兩種專?。?/div>
外治技術:_____________________________________
專    病:_____________________________________
近五年服務人數(shù)
 
近五年是否發(fā)生過醫(yī)療糾紛或差錯事故
是/否
學習途徑
自學□      家傳□      執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導□      
醫(yī)術淵源
(醫(yī)術淵源的傳承脈絡及醫(yī)術傳承特點,見附表8)
個人學習
經(jīng)歷
 
 
 
 
醫(yī)術實踐
經(jīng)歷
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
常用中藥目錄
(內(nèi)服方藥類或外治技術類設計中藥外治的的,針對所申報的??茖2√峁┎簧儆?0種常用中藥飲片)
醫(yī)術專長綜述及療效相關資料(見附表3)
推薦醫(yī)師意見(見附表4)
本人承諾所填報信息全部真實準確,如有虛假,個人自行承擔后果。
 
 
 
 
本人簽字:      
   年  月  日
長期實踐所在地區(qū)級中醫(yī)藥主管部門或者居委會、村委會意見
(見附表9) 
 
 
 
 
臨床實踐所在街道、村至少10名患者出具證明
(見附表10)
 
 
 
 
 
區(qū)級中醫(yī)藥
主管部門意見
初審意見:
 
審核人簽字                    
                         單位負責人簽字        (單位公章)                                                 
                                           年   月    日   
北京市中醫(yī)
主管部門意見
審核意見:
 
  審核人簽字                    
                          單位負責人簽字        (單位公章)                                                 
                                         年   月    日

填表說明

1.本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員(多年實踐人員)申請參加中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格考核時使用。

2.填寫內(nèi)容要清楚、真實、具體。簽名處均須本人親自手寫簽名。

3.表內(nèi)的日期一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。

4.照片應為申請人近期二寸免冠白底照片,并同時提交照片一張。

5. 文化程度:填寫申請人目前所取得的最高學歷(以獲得畢業(yè)證書為準)。

6.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。

7.醫(yī)術實踐地點:應具體到XX區(qū)XX鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)XX村(社區(qū))門牌號。

8.醫(yī)術專長:應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。

9.近五年服務人數(shù):是指近五年內(nèi)應用醫(yī)術專長服務的人數(shù)。

10.醫(yī)術專長:應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。內(nèi)治法限定填寫一門??苹蛞环N專病,如所填報專科為“婦科”,則按婦科進行考核,如所填報專病為“不孕”,則按不孕進行考核,不可專科專病同時填寫;外治法限定填寫一種外治技術和不超過兩種專病,如所填報外治技術為“推拿”,則應同時填寫推拿治療的一種或兩種專病,如“頸椎病”、“肩周炎”。

11.醫(yī)術淵源:包括中醫(yī)醫(yī)療服務類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡、家族行醫(yī)記錄、醫(yī)籍文獻等。

12.個人學習經(jīng)歷:包括文化學習和醫(yī)術學習經(jīng)歷。

13.頁面不敷,可自行添加。

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