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官方通知：
寧夏自治區(qū)關于開展 2020年中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格考核工作的通知
中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格（師承學習）考核申請表
姓名 | 性別 | 照 片 | ||||||||||
出生年月 | 民族 | |||||||||||
文化程度 | 政治面貌 | |||||||||||
健康狀況 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | |||||||||||
工作單位 | ||||||||||||
家庭地址 | ||||||||||||
通訊地址 | ||||||||||||
郵編 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
戶籍所在地 | 身份證號碼 | |||||||||||
跟師學習地點 | 跟師學習時間 | 年 月至 年 月 | ||||||||||
醫(yī)術專長 | 近五年 服務人數(shù) | |||||||||||
跟師學習 醫(yī)術及實踐 經(jīng)歷 | ||||||||||||
| 本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。 本人簽字： 日 期： 年 月 日 | ||||||||||||
指導老師 基本情況 | 姓名 | 性別 | 民族 | |||||||||
工作單位 | 從事中醫(yī)臨床工作時間 | |||||||||||
職稱 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
身份證號碼 | ||||||||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | ||||||||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | ||||||||||||
臨床特長 | ||||||||||||
| 指導老師意見 簽 字： 日 期： 年 月 日 | ||||||||||||
縣級衛(wèi)生健康部門意見 | （初審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 | |||||||||||
地市級衛(wèi)生健康部門意見 | （復審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 | |||||||||||
省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）部門意見 | （審核意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 | |||||||||||
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