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深圳市傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表2020年版本下載

2020-07-30 09:06 醫(yī)學教育網(wǎng)
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附件1-傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表

傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表

姓 名

性 別

民 族

相片

出 生

年 月

籍 貫

出 生

地 點

參加工作時間

現(xiàn)從事主要職業(yè)

學 歷

學 位

身份證號碼

單位名稱

通訊地址及郵政編碼

本人檔案存放單位、地址及郵政編碼

聯(lián)系電話

傳 真

電子郵件地址

個 人 簡 歷

起止年月

學習(工作)單位

畢   業(yè)

結(jié)

指 導 老 師

姓 名

指 導 老 師

單 位

指 導 老 師

職 稱

指 導 老 師

工 作 年 限

指 導 老 師

聯(lián) 系 電 話

指 導 老 師

通 訊 地 址

指導老師主要學術思想、臨床經(jīng)驗和學術專長

指 導 老 師

意 見

簽  名:

年   月   日

核準指導老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生健康中醫(yī)藥主管部門初審意見

印 章  

年   月   日

省中醫(yī)藥管理部門審核意見

印 章  

年   月   日

1.一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要具體、真實,字跡要端正清楚。

2.表內(nèi)的年月時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。

3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4.個人簡歷應從小學寫起。

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