中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考開始了，“2021年國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)小結(jié)：蛛網(wǎng)膜下腔出血”的內(nèi)容是精華考點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如下：

蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔

原發(fā)性：腦表面血管破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔

繼發(fā)性：腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔

最常見的病因：腦底囊性動(dòng)脈瘤破裂

其次為腦動(dòng)靜脈畸形，其他非動(dòng)脈瘤性病因有高血壓腦動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈炎、結(jié)締組織病、顱內(nèi)腫瘤、血液病、溶栓或抗凝治療后

臨床表現(xiàn)

1.一般表現(xiàn)

起病前數(shù)天或數(shù)周有頭痛、惡心癥狀，常在劇烈運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)中突然起病，劇烈頭痛呈爆裂樣發(fā)作，可放射至枕后或頸部，伴噴射性嘔吐。查體腦膜刺激征陽性。

2.定位表現(xiàn)

可有同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語

3.嚴(yán)重并發(fā)癥

①再出血：常在發(fā)病后10——14天發(fā)生，多在病情穩(wěn)定后又再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。

②遲發(fā)性腦血管痙攣：發(fā)生于出血后4——15天，7——10天為高峰期，可繼發(fā)腦梗死，出現(xiàn)意識(shí)障礙和神經(jīng)定位體征。

③腦積水：發(fā)病1周內(nèi)，由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙所致。患者出現(xiàn)嗜睡、記憶力減退、下肢腱反射亢進(jìn)等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.CT：出現(xiàn)腦基底部腦池、腦溝及外側(cè)裂的高密度影

2.腦血管造影：可明確動(dòng)脈瘤、腦血管畸形的部位、大小，但急性期可能誘發(fā)再出血。數(shù)字減影血管造影（DSA）還可發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣、動(dòng)靜脈畸形、血管性腫瘤等

3.腦脊液檢查：起病12小時(shí)后呈特征性改變，為均勻血性，壓力增高，離心后呈淡黃色。

4.其他：眼底檢查；經(jīng)顱多普勒（TCD）；血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)等檢查。

治療

蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期的治療目的是防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，積極治療原發(fā)病。

治療

1.一般處理：絕對(duì)臥床4——6周。避免用力；保持大便通暢；注意水、電解質(zhì)平衡；預(yù)防再出血和遲發(fā)性腦梗死。

2.降低顱壓：常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖

3.預(yù)防再出血

1）應(yīng)用止血藥

2）調(diào)節(jié)血壓：收縮壓>180mmHg時(shí)，在血壓監(jiān)測(cè)的條件下可慎重平穩(wěn)降血壓治療，靜脈給藥降壓

3）外科或介入治療

4.防治腦血管痙攣：口服或靜脈泵入尼莫地平

5.其他：處理腦積水，預(yù)防癲癇發(fā)作，必要時(shí)行放腦脊液治療

預(yù)防

1.有效控制蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、酗酒、吸毒等。

2.篩查高危人群，有腦動(dòng)脈瘤破裂病史者行影像學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。

3.發(fā)病后立即進(jìn)行病情評(píng)估，盡早決定是否給予手術(shù)或介入治療，預(yù)防病情進(jìn)展，降低死亡率及殘疾

蛛網(wǎng)膜下腔出血

1.病因：動(dòng)脈瘤破裂

2.診斷：

（1）癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，惡心嘔吐

（2）體征：腦膜刺激征陽性

3實(shí)驗(yàn)室：首選CT——高密度影

4.治療：降低顱內(nèi)壓——甘露醇

某男性，30歲，因在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，突然出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，口舌歪斜。查體：神清，頸強(qiáng)直，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，布魯津斯基征（+），應(yīng)首先考慮的診斷是

A.腦血栓

B.腦栓塞

C.腦出血

D.短暫性腦出血發(fā)作

E.蛛網(wǎng)膜下腔出血

『正確答案』E

『答案解析』蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷：

（1）癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，惡心嘔吐

（2）體征：腦膜刺激征陽性

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