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概述:
由慢性支氣管、肺、胸廓疾病或肺血管病變引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓,進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大,甚至發(fā)生右心衰竭的一類心臟病。
病因
慢性支氣管——肺疾?。鹤畛R?jiàn)
嚴(yán)重的胸廓畸形
肺血管疾病
其他:睡眠呼吸暫停綜合征等
二、右心功能改變:右心肥厚、右心擴(kuò)大及右心衰竭。
肺心?。河倚谋谠龊瘢倚那粩U(kuò)張
發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成
肺血管阻力增加的 功能性因素
發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成
肺血管阻力增加的 解剖性因素
發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成
血容量增多和血液粘滯度增加
臨床表現(xiàn)
肺、心功能代償期(包括緩解期)
原發(fā)病表現(xiàn):
長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史,逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸困難,活動(dòng)后心悸、氣促加重。
肺氣腫體征
肺部聽(tīng)診常有干、濕啰音
肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征:
肺動(dòng)脈高壓:肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)。
右心室肥大:心濁音界向左擴(kuò)大,劍突下觸及心臟收縮期搏動(dòng),三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音。
其他:肺氣腫顯著的患者可出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝腫大
肺、心功能失代償期(急性加重期)
1.呼吸衰竭:
低氧血癥:胸悶、心悸、心率增快和發(fā)紺,嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐甚至昏迷。
高碳酸血癥(二氧化碳潴留):頭痛、多汗,夜間失眠、日間嗜睡。重癥患者出現(xiàn)幻覺(jué)、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀。
2.心力衰竭:
右心衰竭為主。
主要體征:頸靜脈怒張,肝腫大伴有觸痛,肝頸靜脈反流征陽(yáng)性,下肢水腫,腹水。
心臟體征:三尖瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期雜音,或舒張期奔馬律,房性心律失常多見(jiàn)。嚴(yán)重休克。
并發(fā)癥
肺性腦病:嚴(yán)重缺氧和高碳酸血癥導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。出現(xiàn)譫妄、恍惚和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀。首要死亡原因。
酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂:最常見(jiàn)并發(fā)癥,以呼酸最常見(jiàn)。
消化道出血:嚴(yán)重缺氧和酸中毒導(dǎo)致消化道黏膜糜爛出血。
其他:如功能性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。
實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查
胸部X線:原發(fā)疾病及急性肺部感染特征外,尚有:
肺動(dòng)脈高壓征:右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張,其橫徑≥15mm;
肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm;
右心室肥大:心界向左擴(kuò)大。
心電圖:肺型P波,右心室肥大
電軸右偏,額面平均電軸≥90°
重度順鐘向轉(zhuǎn)位,RV1 +SV5≥1.05mV, RV1 ≥ 1.0mV
電軸右偏
超聲心動(dòng)圖:
右室內(nèi)徑增大(≥20mm)右室流出道增寬(≥30mm)
血?dú)夥治觯?/p>
呼吸衰竭時(shí),PaO2<60mmHg
PaCO2>50mmHg
血液一般檢查:繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、血紅蛋白升高
血液生化檢查:電解質(zhì)紊亂
診斷與鑒別診斷
診斷:
有慢性肺、胸疾患病史,有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大的體征或右心功能不全的征象臨床表現(xiàn),同時(shí)排除其他引起右心病變的心臟病,即可診斷本病。
鑒別診斷
心臟增大主要為左心 室肥大,心尖區(qū)可聞及收縮期雜音,X線檢查顯 示心臟向左下擴(kuò)大,心電圖檢查顯示缺血型ST- T改變等客觀改變
慢性心臟瓣膜病
病情評(píng)估
1.臨床分期
急性加重期
緩解期
2.病情評(píng)估
急性加重期應(yīng)根據(jù)血?dú)?、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥等綜合判斷病情。
慢性肺心病患者死亡率10-15%。
治療與預(yù)防
(一)急性加重期治療
1.控制感染(關(guān)鍵):
慢性肺心病并發(fā)的感染多為混合性感染,故應(yīng)聯(lián)合用藥,一般可首選青霉素類、氨基糖苷 類、氟喹諾酮類及頭孢菌素類等。根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌藥物更合理。多需靜脈用藥。長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物要防止真菌感染。
2.改善呼吸功能,糾正呼吸衰竭。
采取綜 合治療措施,包括緩解支氣管痙攣,清除痰液, 通暢呼吸道,持續(xù)低濃度給氧,應(yīng)用呼吸中樞興 奮劑等。必要時(shí)施行機(jī)械通氣。
3.控制心力衰竭:
利尿劑
常用藥:氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯
原則 :短療程、小劑量、間歇、聯(lián)合用藥
注意副作用:電解質(zhì)紊亂、痰液粘稠
強(qiáng)心劑
應(yīng)用指征:
感染已控制,呼吸功能改善,利尿劑療效不佳而反復(fù)水腫的心力衰竭患者;
合并室上性心律失常,心室率>100次/分者;
以右心衰竭為主,無(wú)明顯急性感染者;
出現(xiàn)急性左心衰竭者。
原則:
劑量宜小,約為常規(guī)劑量的1/2——2/3。
選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。
注意事項(xiàng):
低氧血癥、感染等均可使心率增快,不宜以心率減慢作為衡量強(qiáng)心藥的療效指征。
應(yīng)用血管擴(kuò)張劑
可減輕心臟前、后負(fù)荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收縮力,對(duì)部分頑固性心衰患者有一定效果,可應(yīng)用硝酸酯類藥物。
4.控制心律失常
房性異位心律隨著病情 好轉(zhuǎn)多可迅速消失,如經(jīng)治療仍不能消失時(shí),未經(jīng)洋地黃制劑治療者,可在密切觀察下選用小量 毛花苷C或地高辛治療;對(duì)頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速者,可選用利多卡因、胺碘酮等藥物。 另外,要注意避免應(yīng)用β受體阻滯劑,以免誘發(fā) 支氣管痙攣加重病情。
5.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素可解除支氣管痙攣、改善通氣、降低肺泡內(nèi)壓力、減輕右心負(fù)荷在有效控制感染的情況下,短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,有利于糾正呼吸衰竭和心力衰竭。
6.抗凝治療
應(yīng)用低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成,也可應(yīng)用阿魏酸鈉等。
7.并發(fā)癥處理:
肺性腦?。?/p>
糾正缺氧和二氧化碳潴留
控制感染
糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂
控制腦水腫 快速靜脈滴注甘露醇;
興奮、躁動(dòng)時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑;
其他:
酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂
消化道出血
腎衰竭
彌散性血管內(nèi)凝血
緩解期治療:
呼吸鍛煉、增強(qiáng)機(jī)體免疫力和家庭長(zhǎng)期氧療。
預(yù)防
積極防治原發(fā)病COPD
預(yù)防呼吸道感染的誘發(fā)因素
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