醫(yī)師實(shí)踐技能病案分析之肺炎：
病例摘要：
趙某，男，20歲，在校大學(xué)生。2014年9月初診。
1周前淋雨后惡寒發(fā)熱，無汗，周身疼痛，咽痛，鼻塞流涕，輕咳，自行服用泰諾林后體溫降至正常，流涕減少，周身疼痛減輕，而咳嗽逐漸加重，自服甘草片、羅紅霉素?zé)o效。目前咳嗽劇烈，咯痰不爽，黃色黏稠量多，咽干喉痛，鼻流黃涕，口感多冷飲，胸悶胸痛，尿黃便干。
查體：T38.2℃，P96次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音清，右下肺可聞及濕啰音，未聞及干啰音。心率96次/分，律齊，肝脾未及，雙下肢無浮腫。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。
輔助檢查：血常規(guī)WBC10.2×109/L，N79%。胸片：雙肺紋理粗重。右下肺可見片狀模糊影，考慮肺部感染可能。
答題要求：
1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。
2．鑒別診斷：請與肺結(jié)核相鑒別。
中醫(yī)辨病辨證依據(jù) | 外出淋雨，感受風(fēng)寒。邪氣未解，入里化熱。邪熱壅肺，灼津成痰，痰熱郁遏肺氣，肅降無權(quán)，故見咳嗽劇烈，咯痰不爽，黃色黏稠量多，胸悶胸痛；熱邪煎灼津液，則鼻流黃涕；熱傷陰津，則見咽干咽痛，渴喜冷飲尿黃；便秘為肺熱腑氣不通之象。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)皆為痰熱內(nèi)盛之征。 |
西醫(yī)診斷依據(jù) | 據(jù)患者有受涼病史，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，甚至胸痛、呼吸困難等肺實(shí)變的臨床表現(xiàn)，痰培養(yǎng)、血常規(guī)、胸片的檢查，即可作出診斷。 |
西醫(yī)鑒別診斷 | 肺結(jié)核：活動性肺結(jié)核常伴有低熱、乏力、盜汗、咯血等癥狀；咳嗽和咳痰的程度與肺結(jié)核的活動性有關(guān)。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶，病灶通常在上肺，痰結(jié)核菌檢查陽性，老年肺結(jié)核的毒性癥狀不明顯，常因慢性支氣管炎癥狀的掩蓋，長期未被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)特別注意。 |
中醫(yī)疾病診斷 | 咳嗽 |
中醫(yī)證候診斷 | 痰熱壅肺證 |
西醫(yī)診斷 | 肺炎（右下肺） |
中醫(yī)治法 | 清熱化痰止咳 |
方劑 | 麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減 |
藥物組成、劑量及煎服法 | 桑白皮10g；黃芩10g；梔子10g；蘇子10g；苦杏仁10g；浙貝母10g；清半夏10g；黃連6g；生甘草6g；薄荷12g（后下）。7劑。水煎兩次，共取汁300ml，每日1劑，分早晚兩次溫服 |
西醫(yī)治療原則與方法 | 1．適當(dāng)休息，多保暖，多飲水。2．對癥治療：如果體溫超過38.5℃，可以使用解熱鎮(zhèn)痛藥物，如對乙酰氨基酚?；抵委?，使用鹽酸氨溴索60mg，每日3次口服。3．抗菌藥物，口服或者靜脈應(yīng)用第二代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗生素或者阿奇毒素。 |
相關(guān)知識點(diǎn)鏈接之肺炎
1．診斷：根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合X線檢查和痰液、血液檢查，不難做出明確診斷，病原檢測是確診各型肺炎的主要依據(jù)。
2．鑒別診斷
（1）各型肺炎：革蘭陽性球菌引起的肺炎多發(fā)生于青壯年，院外感染多見。革蘭陰性桿菌引起的肺炎常發(fā)生于體弱、患慢性病及免疫缺陷患者，院內(nèi)感染較多見，多起病急驟，癥狀較重。病毒、支原體等引起的肺炎，臨床表現(xiàn)較輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高不顯著。痰液病原體分離和血清免疫學(xué)試驗(yàn)有助于鑒別診斷。
（2）肺結(jié)核：急性肺結(jié)核肺炎臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，但肺結(jié)核有潮熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核桿菌。X線見病灶多在肺尖或鎖骨上下，密度不均勻，久不消散，可形成空洞和肺內(nèi)播散。一般抗炎治療無效。而肺炎球菌肺炎經(jīng)抗感染藥物治療后，體溫多能很快恢復(fù)正常，肺內(nèi)炎癥吸收較快。
（3）急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。隨病程進(jìn)展，以咯出大量膿臭痰為特征。X線可見膿腔及液平，不難鑒別。
（4）肺癌：少數(shù)周圍型肺癌的X線影像與肺炎相似，但肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，周圍血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞則可確診。當(dāng)肺癌伴發(fā)阻塞性肺炎時經(jīng)抗生素治療炎癥雖可消退，但腫瘤陰影反而明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大、肺不張。如某一肺段反復(fù)發(fā)生炎癥且不易消散，要警惕肺癌的發(fā)生。X線體檢、CT檢查、纖維支氣管鏡、反復(fù)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等有輔助意義。
3．中醫(yī)辨證論治
證型 | 證候 | 治法 | 方劑 |
邪犯肺衛(wèi)證 | 發(fā)病初起，咳嗽咳痰不爽，痰色白或黏稠色黃，發(fā)熱重，惡寒輕，無汗或少汗，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。 | 疏風(fēng)清熱 宣肺止咳 | 三拗湯或桑菊飲加減 |
痰熱壅肺證 | 咳嗽，咳痰黃稠或鐵銹色痰，呼吸氣促，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛，口渴煩躁，小便黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。 | 清熱化痰 寬胸止咳 | 麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減 |
熱閉心神證 | 咳嗽氣促，痰聲轆轆，煩躁，神昏譫語，高熱不退，甚則四肢厥冷，舌紅絳，苔黃而干，脈細(xì)滑數(shù)。 | 清熱解毒 化痰開竅 | 清營湯加減 |
陰竭陽脫證 | 高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脈微欲絕。 | 益氣養(yǎng)陰 回陽固脫 | 生脈散合四逆湯加減 |
正虛邪戀證 | 干咳少痰，咳嗽聲低，氣短神疲，身熱，手足心熱，自汗或盜汗，心胸?zé)?，口渴欲飲或虛煩不眠，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。 | 益氣養(yǎng)陰 潤肺化痰 | 竹葉石膏湯加減 |
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