對醫(yī)生施暴的社會倫理背景是什么

因?qū)κ中g(shù)效果不滿意，近日湖南一名男子突然拔刀行兇，砍傷該省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院的3名護士。此前不久，懷孕14周的深圳寶安人民醫(yī)院產(chǎn)科護士白巍在巡房后，被一名產(chǎn)婦的丈夫尾隨至治療室毆打……國內(nèi)醫(yī)患暴力沖突事件的不斷發(fā)生令人憂心。9月17日~18日，在北京協(xié)和醫(yī)院、美國麥克林臨床醫(yī)學(xué)倫理中心和芝加哥大學(xué)移植中心聯(lián)合主辦的“針對醫(yī)務(wù)工作者的暴力”研討會上，來自美國、歐洲一些國家、中國及亞太地區(qū)的學(xué)者和醫(yī)生，集中討論了醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的暴力行為，并試圖通過挖掘相關(guān)國家提供醫(yī)療服務(wù)的社會與倫理背景，提供一些行之有效的預(yù)防和解決方案?！幷?/p>

1患者如何確信醫(yī)生能夠設(shè)身處地為他們著想，并為他們提供最優(yōu)的治療呢

英國蘇格蘭格拉斯哥大學(xué)社會與政治學(xué)院中國政治專業(yè)博士尼爾·芒羅（Neil Munro）認為，了解暴力行為背后的原因?qū)ψ柚惯@種行為至關(guān)重要。芒羅博士認為，我們首先應(yīng)該認識到醫(yī)患之間存在著“代理困境”?！盎颊呤侵黧w，醫(yī)生是他們的代理。患者如何確信醫(yī)生能夠設(shè)身處地為他們著想，并提供最優(yōu)的治療呢？”

“暴力與其他表達形式有著本質(zhì)的不同，它違反了大眾可接受的行為準則。但有兩種邏輯可以解釋：一是暴力可以給我想要的東西，而且我可以接受后果，因此我會訴諸暴力；二是在我所處的亞文化中，在某些情況下，暴力被認為是適當?shù)姆磻?yīng)?！泵⒘_博士說，如果這種理念廣為傳播，將會造成醫(yī)務(wù)工作者和普通人群的關(guān)系危機。

從2012年11月1日~2013年1月17日，芒羅博士得到英國國家經(jīng)濟和社會研究委員會資助，在中國大陸31個省級單位開展了一項關(guān)于中國醫(yī)療的績效評估——信任和使用的調(diào)查。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，57%的受訪者認為，“即使有醫(yī)療保險可報銷且有效的藥物，醫(yī)生也會開出不能報銷的藥物”；61%的受訪者覺得，“即使診斷明確，醫(yī)生也會要求病人做更多復(fù)雜的檢查”。這說明，多數(shù)人認為中國醫(yī)療中存在有悖倫理的過度診斷和過度治療現(xiàn)象。

綜合他的調(diào)查和走訪，芒羅博士認為針對醫(yī)務(wù)工作者的暴力背后有這樣一些“暗流”：不成功的手術(shù)會使人們失去他們所關(guān)愛和依賴的人；病人認為一旦付款，尤其是紅包這樣的非正式付款，醫(yī)生就有義務(wù)解決醫(yī)療問題；當醫(yī)生不能履行此義務(wù)時，就意味著破壞了互惠原則，而針對醫(yī)務(wù)工作者的暴力行為正是對不能履行互惠義務(wù)的義憤的極端表達。

香港城市大學(xué)公共政策學(xué)系教授范瑞平認為，在目前中國大陸，針對醫(yī)務(wù)工作者的暴力行為大多是從本已緊張的醫(yī)患關(guān)系以及不信任中爆發(fā)的。那么，是什么導(dǎo)致了目前醫(yī)患關(guān)系的緊張以及不信任呢？其中一條，就是政府對公立醫(yī)院的醫(yī)生設(shè)置了低工資以及獎金機制。相關(guān)調(diào)查顯示，公立醫(yī)院所有花銷中僅有10%由政府提供，且私人醫(yī)生或私立醫(yī)院在中國醫(yī)療行業(yè)的作用微乎其微。

“這種低工資以及獎金政策會讓患者這樣想：首先，你的工資很低，因此你有不滿。其次，你給我開的處方越貴（貴重藥物以及高價檢查），你就賺得越多。因此，你為了自己的經(jīng)濟利益對我進行過度治療，你根本就沒有為我的健康著想。”范瑞平說，低收入對中國的醫(yī)生來說有失公允?！八麄儾荒芸窟@樣的收入維持與他們的才智和技術(shù)相稱的生活，因而受逼迫或**通過過度治療患者以獲取更高收入，而了解這種情況的病人也會私下里給醫(yī)生紅包以期望獲得更快或更好的治療?！币虼耍度鹌浇ㄗh提高醫(yī)生的基本工資，讓私立醫(yī)院和公立醫(yī)院公平競爭。

2產(chǎn)生暴力問題的根源是“可提供的診療服務(wù)與患者對治療預(yù)期的矛盾”

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院副院長叢亞麗認為，醫(yī)患沖突乃至暴力，是個復(fù)雜的社會現(xiàn)象?！叭绻t(yī)生沒有把患者利益首位作為核心的價值理念，或因制度設(shè)計導(dǎo)致醫(yī)生的正當利益沒有得到體現(xiàn)，其結(jié)果，要么是醫(yī)生對專業(yè)職責(zé)的違背，要么是具體情境下患者的不理智。”

在哈醫(yī)大一院王浩的事件中，爺爺帶著17歲的孫子第六次從外地坐夜車來看病。之前在醫(yī)院，他們輾轉(zhuǎn)從風(fēng)濕科到骨科，再到風(fēng)濕科。按照相關(guān)規(guī)定，他必須先回扎蘭屯醫(yī)院治療結(jié)核，然后才能來治強制性脊柱炎。然而結(jié)核沒有治好，風(fēng)濕卻加重了。這次來就診，醫(yī)生要求他先到胸科醫(yī)院做肺CT。他做完回來卻發(fā)現(xiàn)忘帶病歷手冊，被要求回去取。待他取回后已過中午，新的醫(yī)生沒有讓他進診室，一場悲劇就這樣釀成了。

叢亞麗分析說，“這一事件至少說明，我們結(jié)核病治療的公共衛(wèi)生與臨床治療的銜接存在問題，醫(yī)生對病人的診療過程也存在一些瑕疵?！蓖鹾剖录l(fā)生后，有一項調(diào)查顯示，65%網(wǎng)友對“醫(yī)生遇害”感到高興?！斑@讓很多醫(yī)生倍覺委屈，也在一定程度上說明了社會群體對醫(yī)生群體的不信任?！?/p>

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普外科副教授張立軍說，產(chǎn)生暴力問題的根源是“可提供的診療服務(wù)與患者對治療預(yù)期的矛盾”?！叭魏卧\療手段都存在風(fēng)險，醫(yī)生只能盡可能在改善療效的情況下降低并發(fā)癥的發(fā)生、減少合并癥的惡化，而患者的期望則是低花費、徹底治愈、無并發(fā)癥。要彌合兩者之間的落差，首先要與患者及時、有效地溝通，達成理解；其次，一旦發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險狀況，醫(yī)生要與患者及其家庭共同探討疾病的現(xiàn)狀、診療轉(zhuǎn)歸；就算是對簡單的疾病，醫(yī)生也要考慮到患者現(xiàn)實的狀況和訴求，規(guī)避風(fēng)險。

從去年12月至今年7月，中國醫(yī)院協(xié)會調(diào)查了316家全國三級、二級綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院，覆蓋全國30個省份，調(diào)查對象分別包括8000多名醫(yī)務(wù)人員和患者。這個名為《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況》的調(diào)查顯示，目前中國每所醫(yī)院平均每年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達27次。調(diào)查者認為，暴力傷醫(yī)事件的直接原因是診療結(jié)果與患者期待落差大、醫(yī)患溝通不到位、媒體報道不客觀激化醫(yī)患矛盾、診療費用高、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差等。

根據(jù)調(diào)查，有96%的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員表示曾遭到過謾罵、威脅。醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生暴力事件的醫(yī)院比例從2008年的48%上升至2012年的64%。被病人罵，威脅，甚至是殺害，這樣的事情的確傷了不少醫(yī)生的心。這次的調(diào)查顯示，有近四成的醫(yī)務(wù)人員因此有過放棄從醫(yī)的念頭或計劃轉(zhuǎn)行。

3哪位醫(yī)生能夠火眼金睛，一眼看出患者有施暴的可能

“盡管針對醫(yī)務(wù)工作者的暴力在中國已經(jīng)非常嚴重，但中國絕不是唯一一個受這個問題困擾的國家?！泵绹溈肆峙R床醫(yī)學(xué)倫理中心主任馬克·西格勒（Mark Siegler）說，“在2004年的一項研究中，澳大利亞70%的急診室護士表示在過去的1~5個月中曾在工作場所遭遇暴力；加拿大2005年的全國護士工作與健康調(diào)查顯示，在醫(yī)院或長期護理機構(gòu)中直接提供護理服務(wù)的護士中有34%報告在過去一年內(nèi)遭到過來自病人的人身攻擊；自1997年起，美國至少已發(fā)生過33起針對醫(yī)生和護士的兇殺案，暴力主要集中在3個領(lǐng)域：精神健康、急診以及一線醫(yī)務(wù)工作人員。”

《美國醫(yī)學(xué)會雜志》報道過的第一例針對醫(yī)務(wù)工作者的暴力發(fā)生在一位杰出的大學(xué)醫(yī)生身上。一名由他看護的嬰兒死亡，嬰兒的父母認為孩子的死是醫(yī)生的責(zé)任，于是襲擊了他。第二例則涉及兩名醫(yī)生。一場復(fù)雜的產(chǎn)科分娩術(shù)正進行到關(guān)鍵時刻，病人的丈夫持槍沖進手術(shù)室威脅醫(yī)生，若他的妻子死于分娩就要殺死他們。根據(jù)美國1999年的調(diào)查，與所有私營產(chǎn)業(yè)相比，醫(yī)院工作人員遭受非致命襲擊的幾率要高出4倍。

馬克·西格勒認為，針對醫(yī)生和護士暴力的原因是多樣化的，包括患者家屬因疾病預(yù)后欠佳而產(chǎn)生的憤怒、患者在獲得和負擔醫(yī)療服務(wù)時存在困難、患者的精神狀態(tài)以及醫(yī)生面對患者及家屬不幸的冷漠等都可能成為導(dǎo)火索。那么，醫(yī)生該如何應(yīng)對這些襲擊？《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的社論曾指出：“醫(yī)療經(jīng)驗教會我們：尊嚴、沉默和忍耐?！?/p>

加利福尼亞州一位52歲的泌尿外科醫(yī)生在他的辦公室里被槍殺，襲擊者是一名75歲的男性患者。這名患者20年前曾由其他外科醫(yī)生實施手術(shù)，術(shù)后有尿失禁的后遺癥。他除曾被指控騷擾鄰居外，沒有其他不良記錄。對這樣的患者，哪位醫(yī)生能夠火眼金睛，一眼看出他有施暴的可能呢？

馬克·西格勒提出醫(yī)生要學(xué)會辨識一些“暴力將近的信號”，包括表達憤怒與挫敗的言辭、威脅性手勢等肢體語言、使用毒品或酒精的跡象、攜帶武器等。他認為，有必要增加醫(yī)療保健系統(tǒng)的可及性和可負擔性，讓醫(yī)療系統(tǒng)真正“以患者為中心”和“對患者友好”，培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險意識，以減少醫(yī)療行業(yè)暴力事件的發(fā)生。

4誰有倫理和法律上的義務(wù)來對實施暴力的患者提供持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)

美國綠墻基金會主席、加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)倫理項目榮休主任伯納德·羅（Bernard Lo）在研討會上拋出了兩個問題：誰有倫理和法律上的義務(wù)來預(yù)防暴力？誰有倫理和法律上的義務(wù)來對實施暴力的患者提供持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)？

伯納德·羅認為，從倫理學(xué)的角度來看，任何人都有權(quán)利免于攻擊和謀殺，醫(yī)療機構(gòu)也有義務(wù)保障醫(yī)務(wù)人員的安全?！霸诿绹?，醫(yī)院及診所需要具備相應(yīng)的知識和資源以處理工作場所特有的風(fēng)險。比如警察和保安在場、警犬巡邏、監(jiān)控攝像、在特定場所設(shè)置安全警報等。一些臨床區(qū)域限制通行，急診入口設(shè)置保安、掛號和分診窗口安裝防彈玻璃。同時，醫(yī)療機構(gòu)要培訓(xùn)工作人員規(guī)避對抗，逃脫受威脅的處境。比如，如何應(yīng)對病人的言語攻擊？當個別病人抓搡工作人員、扯頭發(fā)時，該如何處理？特別是那些持有武器的患者，你怎么讓他放下武器來談病情？當然，醫(yī)療機構(gòu)還要改進病人不滿意的醫(yī)療流程，解決諸如過度擁擠、等待時間長、工作人員少等患者關(guān)心的問題?！?/p>

一位35歲的女性終末期腎病患者不僅言語上侮辱醫(yī)務(wù)工作者，還曾持槍恐嚇并襲擊他們。如果你是醫(yī)生，你會拒絕為她提供透析治療嗎？這位女士還每次都錯過預(yù)定的透析時間，反復(fù)因出現(xiàn)危及生命的情況而進急診室。如果你是透析室的值班醫(yī)生，你會去急診給她提供透析嗎？

要不要為曾經(jīng)施暴的患者提供醫(yī)療救治，也是困擾國內(nèi)同行的一個重要問題。據(jù)伯納德·羅介紹，美國的醫(yī)療機構(gòu)有法定的義務(wù)為病人提供醫(yī)療服務(wù)，急診必須救治就診的病人，不論這位病人曾經(jīng)如何對待醫(yī)務(wù)工作者。而對醫(yī)務(wù)工作者來說，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)并非絕對的或無限制的，這要視醫(yī)療機構(gòu)采取的保障安全措施而定，還要視病人能否克制暴力行為而定。醫(yī)院和醫(yī)生可以不理會使用暴力的病人，但不能遺棄他們。

“醫(yī)生不能在醫(yī)患關(guān)系已建立的情況下棄治病人，如要終止服務(wù)，病人必須得到通知并且有機會尋求另一位醫(yī)生的服務(wù)。在雇傭合同、值班協(xié)議有效的情況下，醫(yī)生必須提供醫(yī)療服務(wù)。從倫理學(xué)要求來看，醫(yī)務(wù)人員救治亟須醫(yī)療服務(wù)的病人時應(yīng)專注于提供服務(wù)，并將病人的利益置于自身利益和個人風(fēng)險之上。因為從傳統(tǒng)意義上說，醫(yī)學(xué)和護理是一種天職，而非工作?！辈{德·羅說。

從美國、中國和世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)來看，針對醫(yī)務(wù)工作者的暴力屬于全球普遍現(xiàn)象，其發(fā)生率在逐年增加。歐洲和世界其他地區(qū)也已將針對醫(yī)務(wù)工作者的暴力視為一個重要問題。截至2009年8月，美國10個州已經(jīng)通過法案來解決醫(yī)療工作環(huán)境下的暴力問題，同類法案也在另外3個州準備通過。(健康報：余運西)