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醫(yī)師外出會診表：
| 受邀醫(yī)師 | 所在科室 | 邀請醫(yī)院 | |||||
| 受邀醫(yī)師意見 | □外出會診期間的醫(yī)療風(fēng)險和個人人身安全由邀請醫(yī)師和本人負(fù)責(zé)，同意前往。 □無法安排會診。 醫(yī)師（簽字）： 年 月 日 |
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| 科室審查意見 | □本科工作安排妥當(dāng)，可以安排該醫(yī)師前往會診； □本科工作緊張，暫不考慮醫(yī)師外出會診。 科主任（簽字）： 年 月 日 |
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| 醫(yī)務(wù)科登記備案情況 | □會診手續(xù)齊全，安排醫(yī)師前往會診； □本科手續(xù)不全，請會診醫(yī)師在返回2天內(nèi)到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦手續(xù)。 □暫不安排該醫(yī)師外出會診。 醫(yī)務(wù)科 年 月 日 |
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| 會診時間 | 出發(fā)時間 | 年 月 日 | 返院時間 | 年 月 日 | |||
| 會診目的 | □協(xié)助診斷，指導(dǎo)治療； □協(xié)助手術(shù)；醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理 □其他：___________________ |
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| 會診費(fèi)用繳納 及分配情況 |
患者支付_________________元； 受邀醫(yī)院支付________________元。 會診醫(yī)師提取______________元。 注：（是/否）利用正常工作時間外出會診。 |
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| 備注 | |||||||
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