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麻醉醫(yī)師再授權(quán)表：
| 醫(yī) 師 基 本 信 息 |
姓 名 | 性 別 | |||||
| 專業(yè)技術(shù)職務(wù)及時間 | |||||||
| 醫(yī)師資格證書號碼 | |||||||
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼 | |||||||
| 本次評價醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)開始時間： 年 月 | |||||||
| 執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機構(gòu)名稱： | |||||||
| 醫(yī)師所屬分級級別： | |||||||
| 評 價 信 息 |
評價周期： 年 月至 年 月 | ||||||
| 評價完成時間 ： 年 月 日 | |||||||
| 評 價 意 見 |
工 作 成 績 |
完成工作數(shù)量 □合格 □不合格 完成工作質(zhì)量 □合格 □不合格 其他 評價小組： 年 月 日 |
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| 評 價 結(jié) 果 |
對工作成績和職業(yè)道德的復(fù)核意見： □同意 □不同意 評價結(jié)論 ： □合格 □不合格 醫(yī)務(wù)科（公章） 年 月 日醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理 |
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