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主任醫(yī)師查房范例

2014-09-26 10:45  來源:醫(yī)學教育網    打印 | 收藏 |
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主任醫(yī)師查房范例:楊洋,女,23歲,因“頭痛伴嘔吐2天”入院;病史及體格檢查無補充;輔助檢查:血常規(guī):WBC 10.8×10∧9,N 16.4%,L 60.6%.常規(guī)生化未見明顯異常。主任醫(yī)師查看患者后指示,結合病史、查體及輔查,目前考慮:病毒性腦炎。80%以上的中樞神經系統(tǒng)病毒感染是由腸道病毒(enteroviruses)引起的,包括柯薩奇病毒(Coxsackie virus)、?刹《荆‥CHO virus)、脊髓灰質炎病毒(polio-virus)等。近年來我國部分地區(qū)發(fā)現(xiàn),腸道病毒EV71感染輕型僅表現(xiàn)手足口病或急性皰疹性咽峽炎,而重型EV71感染常合并中樞神經系統(tǒng)損害,如病毒性腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎。其次是皰疹病毒(herpes virus),其中單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型是引起嚴重病毒性腦炎的重要病原。水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus)腦炎常有小腦性共濟失調。巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)可引起胎兒及有免疫缺陷患兒的中樞神經系統(tǒng)感染。EB病毒(Epstein-Barr virus)腦炎常伴有肝脾和淋巴結腫大及皮疹。呼吸道病毒(respiratory virus)、麻疹病毒(measles virus) 風疹病毒(rubella virus) 、狂犬病病毒(rabies virus)、腮腺炎病毒 (mumps virus)和蟲媒病毒等也可引起病毒性腦炎。病毒自呼吸道、消化道或經蚊蟲叮咬侵入人體后,在淋巴系統(tǒng)繁殖,通過血循環(huán)感染各種臟器,在臟器中繁殖的大量病毒可進一步擴散至全身,產生病毒血癥,在入侵中樞神經系統(tǒng)前即可有發(fā)熱等全身癥狀。病毒進入中樞神經系統(tǒng)后,一方面通過大量繁殖直接破壞神經組織,另一方面也可通過激發(fā)宿主的免疫反應,選擇性破壞髓鞘,醫(yī)學教|育網搜集整理造成感染后免疫脫髓鞘。病理病理檢查可見腦膜充血,腦血管周圍有淋巴細胞、單核細胞侵潤,血管內皮細胞及周圍組織壞死。大腦、腦干、小腦、腦膜和脊髓均可受累,呈彌漫性水腫、脫髓鞘、軟化和膠質增生。單純皰疹病毒腦炎多侵犯大腦皮層尤其是顳葉,也可侵犯額葉、枕葉、丘腦和基底節(jié),引起腦組織壞死出血。蟲媒病毒腦炎往往累及全腦。病毒性腦膜炎和腦炎需要與其他病原引起的中樞神經系統(tǒng)感染鑒別,如化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎等。也不能除外一些非感染性疾病如顱內出血、腦膜白血病、高熱驚厥等也需要與病毒性腦炎鑒別。該患者血象高,以淋巴細胞為主,提示胞內病原體感染,主要是大部分病毒、梅毒螺旋體、百日咳桿菌、弓形蟲、沙門傷寒桿菌、結核桿菌、虐原蟲等,擬行腰椎穿刺術明確診斷,治療上予以退熱、維持水電解質平衡、降顱內壓、抗病毒等 ,密切觀察患者的病情變化,注意監(jiān)測患者的生命體征。

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