醫(yī)院藥學發(fā)展：

隨著醫(yī)療體制改革正全面推進，醫(yī)療保險業(yè)不斷地發(fā)展和完善，我國加入WTO放開醫(yī)藥服務的承諾，醫(yī)藥界進入了強大的競爭環(huán)境。面對新的發(fā)展與變化醫(yī)院藥學應如何轉(zhuǎn)變職能，改變經(jīng)營模式，醫(yī)院的藥學工作者的思想觀念應如何轉(zhuǎn)變以適應新形勢的要求，這將是我們面臨的嚴峻課題。

幾十年來我國的醫(yī)院藥學工作模式大致經(jīng)歷了三個階段：藥品保障階段、藥品調(diào)配階段和藥學服務階段。目前，國內(nèi)多數(shù)綜合性醫(yī)院基本上處于藥學服務的初級階段。這一階段的特點是：藥品的采購、保管、貯存和發(fā)放有了一個完善的管理體系和程序化的工作模式，同時也一定程度開展了治療藥物濃度監(jiān)測，藥物情報咨詢，藥品不良反應監(jiān)察等。藥學部門多數(shù)只是保障藥品供應的機構，大量的藥師在窗口從事著專業(yè)技術工人就能勝任的調(diào)劑工作。90%的藥師仍主要從事調(diào)劑及制劑生產(chǎn)、供應工作，僅有5%～10%的藥師從事與臨床藥學有關的藥學服務，其專業(yè)地位不被重視，臨床藥學也難有實質(zhì)性的突破。同時，由于傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學工作模式將藥師定位于發(fā)藥、供應等商業(yè)行為，淡化了藥師工作的技術內(nèi)涵，其專業(yè)分科不細，知識結(jié)構不合理，特別是診療知識與臨床實踐經(jīng)驗的缺乏，導致藥師對指導臨床用藥無所適從醫(yī)|學教育網(wǎng)整理。這種現(xiàn)狀在客觀上造成了醫(yī)院藥師距離臨床越來越遠的局面，導致藥學部門在醫(yī)療中的作用減弱，在醫(yī)院中的地位下降。

醫(yī)院藥學的發(fā)展經(jīng)歷了“以經(jīng)濟管理為中心”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時代，如今面臨著新的挑戰(zhàn)和機遇：一方面，隨著我國醫(yī)療體制改革力度的加大，醫(yī)藥分開核算、分別管理制度的實施，給醫(yī)院藥學的發(fā)展帶來了前所未有的壓力；另一方面，在專業(yè)發(fā)展上，醫(yī)院藥學與臨床藥學呈現(xiàn)出更為密切的協(xié)作關系，相互滲透、相互促進，共同保證患者用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟。使以藥物提供為特點的傳統(tǒng)醫(yī)院藥學工作模式面臨生存危機，以服務于患者為宗旨的臨床藥學工作和藥學服務工作模式成為未來醫(yī)院藥學的主要發(fā)展方向。

臨床藥學是醫(yī)院藥劑科開展的科技含量較高，能體現(xiàn)藥學專業(yè)水平，提高藥劑科在醫(yī)療工作中作用和地位的服務項目。臨床藥學所包含的旨在提高臨床用藥的安全性和有效性的藥物動力學和藥效學的研究，對于臨床藥物治療中疑難問題的解釋及其對給藥方案設計的指導作用，都可使臨床用藥更趨合理。臨床中藥學的內(nèi)容應在此基礎上加強中藥的真?zhèn)蝺?yōu)劣品質(zhì)鑒定、傳統(tǒng)的加工炮制評價、中藥配伍的研究、中藥劑型的研究及制劑制備、中藥煎服方法的研究，從而減少臨床藥物治療中毒副作用的發(fā)生，提高治療效果，也可提高患者對臨床治療的滿意度。其潛在的效益和經(jīng)濟效益將是不可估量的。

1、藥品的迅速發(fā)展，使臨床藥學的發(fā)展成為必然。

隨著科學的發(fā)展，新藥不斷開發(fā)，特別是同一藥品有多個商品名，使醫(yī)生對于名目繁多的藥品的選擇難度越來越大。我國藥典2000版收載的藥品共計2691種，比95版增加了399種。2000年1季度化學醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值完成236億元。銷售產(chǎn)值完成221億元（比1999年同期增長109.6%和113.7%）增長率100%以上.藥品如此眾多，發(fā)展速度又如此之快，不可避免地給合理用藥帶來困難，臨床藥師的需求量必然形成。20世紀60年代以來，美國一些藥學先驅(qū)者，鑒于新藥品種大量增加，臨床應用出現(xiàn)的藥物不良反應、相互作用和用藥不當引起的危害不斷增加，而提出“臨床藥師”的概念，臨床藥師，深入臨床，參與藥物治療，與醫(yī)護人員合作，負責給予患者安全、有效、經(jīng)濟的治療，發(fā)揮藥學專長，為患者所歡迎，為醫(yī)藥界所認可。

藥物濫用是當今時代的一大災難性問題，臨床藥師應擔負起指導患者合理用藥的職責，向患者介紹科學用藥知識，避免藥物可能產(chǎn)生的毒副作用。臨床用藥配伍禁忌主要表現(xiàn)在理化配伍禁忌、藥理拮抗作用、無關作用聯(lián)合用藥、合用增加不良反應、重復用藥等方面。

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的資料，全球有1/3患者死于用藥不當，全球有1/7病死者的死因不是自然固有的疾病，而是不合理用藥。據(jù)統(tǒng)計，我國聾啞兒童中的2/3病例由不合理應用抗生素引起；用藥者中的12%-13%存在著不合用藥現(xiàn)象；由藥源疾病致死的人數(shù)占住院死亡人數(shù)的11%.

某醫(yī)院對8 497張?zhí)幏竭M行分析，發(fā)現(xiàn)257例為理化配伍禁忌，占處方總數(shù)的22.29%，其中包括慶大霉素注射液與維生素C注射液（酸性）混合，使抑菌活性降低；地塞米松注射液加到甘露醇注射液中生成結(jié)晶等等。109例產(chǎn)生藥理拮抗作用，占處方總數(shù)的9.45%，其中包括多潘立酮與西咪替丁同服不利吸收，西咪替丁與硫糖鋁同服產(chǎn)生藥理拮抗作用。57例無關作用聯(lián)合用藥，占處方總數(shù)的4.94%.這是醫(yī)院藥師對處方事后統(tǒng)計總結(jié)的結(jié)果。

面對這種形勢，運用現(xiàn)代醫(yī)學和藥學知識和技術，圍繞合理用藥這個中心，開展臨床藥學工作得到社會共識。利用現(xiàn)代化的儀器設備建立一些檢測方法，對患者進行血藥濃度測定，提供個體化的投藥方案；通過連續(xù)測定中毒者的血藥濃度，進行超大劑量藥動學數(shù)據(jù)積累；開展藥動學和藥效學的研究。為醫(yī)院臨床提供藥學信息服務，開展臨床藥物咨詢，定期編輯出版藥訊。建立藥物不良反應監(jiān)察制度，開展處方分析，應用情況報告。臨床藥學的這些工作的開展能產(chǎn)生很好的社會效益，可提高全院的用藥水平，提高臨床的治療水平，打響醫(yī)院品牌而產(chǎn)生社會效益。

2、為臨床提供新藥信息，規(guī)范新藥的臨床使用及評價迫在眉捷。

隨著醫(yī)藥行業(yè)的迅猛發(fā)展，全面掌握新藥的相關知識，迫切需要臨床藥師的幫助。臨床藥師不僅應及時介紹新藥信息，還應注意收集新藥在臨床上的療效、不良反應等情況，進行整理、分析、反饋，做好新藥的再評價工作，促進這方面的合理用藥。

中藥處方中的合理配伍是保證中藥療效的重要手段，配伍是現(xiàn)代藥理學中的薄弱環(huán)節(jié)，而恰恰是中藥學的重點內(nèi)容，既是體現(xiàn)藥性理論的單元，又是方劑組成的基礎，不但直接牽涉到中醫(yī)藥學的科學發(fā)展，還要跨越中醫(yī)藥學而及于中西藥配伍，西藥配伍問題。研究藥物的配伍變化，篩選處方，精簡藥味，結(jié)合臨床辨病組方或中西醫(yī)結(jié)合組方，改進劑型設計和制備工藝，提高中藥的生物利用度，從而促進臨床用藥組方的改進。臨床中藥師既要熟悉傳統(tǒng)配伍知識，還要根據(jù)現(xiàn)代藥理毒理知識，深人研究中藥配伍的理化變化，給臨床中醫(yī)師提出科學的配伍意見。如中醫(yī)傳統(tǒng)處方常將大黃和黃連配伍使用以提高療效，但實際上二者配伍后，大黃中的鞣質(zhì)和黃連中的生物堿會相互作用而生成鞣酸小檗堿沉淀，勢必降低處方的療效，所以現(xiàn)代中醫(yī)處方中大黃和黃連的配伍并不可取。

除參與患者的臨床藥物治療的工作外，臨床藥師還應大規(guī)模、多中心，全面（包括老人、婦女、兒童，不同種族疾病狀態(tài)等）評價新藥的效應，藥物配伍的研究等，為研制市場上無供應的新制劑，包括新劑型、新工藝、復方制劑的研制及各種輔料，包裝材料的選擇，全腸道外營養(yǎng)液的制備等提供新思路。

3、開展治療藥物的監(jiān)測（TDM）和藥物不良反應（ADR）監(jiān)察勢在必行。

個體對藥物代謝有很大差異，是影響臨床用藥的主要問題，在考慮患者病理、生理等變化的同時，根據(jù)臨床藥物學的原則及公式為患者設計個體化給藥方案，這樣能有效保證患者的用藥安全，且降低和避免毒性反應的發(fā)生。

藥物不良反應是指為了預防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的生理功能，人在正常用法用量情況下服用藥品所出現(xiàn)不期望的有害反應，常分為A型和B型兩大類，與藥物常規(guī)藥理作用無關、發(fā)生率低但后果嚴重的B型反應及新上市藥物的不良反應，是臨床藥師監(jiān)測的重點，通過對不良反應的記錄、整理，及時上報藥物不良反應監(jiān)測中心，及時總結(jié)、反饋，以減少藥源性疾病的發(fā)生，并對相關藥物進行再評價。

4、實施藥學服務，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學工作的核心。

90年代Hepler及Strand提出Pharmaceutical Care，簡稱P.C.（藥學服務）又將是臨床藥學的進一步發(fā)展，1991年美國醫(yī)院藥師學會（ASHP）把P.C.提到一個新的高度，將P.C.完整地定義為“藥師對接受藥物防治疾病的正常人或患者的生命質(zhì)量直接負責，以用藥有利于達到改善身心健康為目的，承擔監(jiān)督執(zhí)行保護用藥安全有效的社會責任。”

跨入21世紀，醫(yī)院藥學工作要迅速完成由化學模式向生物學模式的思維方式轉(zhuǎn)變和由物向人的工作重點轉(zhuǎn)變。首先要確立為患者服務的宗旨，要對“藥物使用的結(jié)果負責”。體現(xiàn)出醫(yī)院藥學從業(yè)人員對患者的職業(yè)關懷。藥學服務對藥師提出更高的要求，更好為患者服務，作為今后醫(yī)院藥學發(fā)展的方向。

總之，隨著醫(yī)療體制改革的進一步深化，醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥分業(yè)制度的進一步實施，臨床藥學服務將會有更大的市場需求和更大的發(fā)展空間。在借鑒國外先進經(jīng)驗的同時，結(jié)合國情，建立一支專業(yè)的臨床藥師隊伍，才能為臨床藥學服務打下堅實的基礎。