5月24日，在由健康界傳媒與北京協(xié)和醫(yī)學院聯合主辦的“發(fā)現最佳醫(yī)療實踐——21世紀醫(yī)院院長峰會？2014”上，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革司司長梁萬年透露：“我們正在研究起草縣級公立醫(yī)院改革評價指標體系，衡量改革是否成功，相關文件將于近期下發(fā)。”

當下，我國公立醫(yī)院改革分別從城市公立醫(yī)院和縣級公立醫(yī)院兩頭并進。全國已經有34個城市分批推進公立醫(yī)院改革試點。梁萬年表示，城市公立醫(yī)院改革要在城市區(qū)域范圍內，構建一個有效的服務體系，區(qū)分好政府和市場的責任，真正形成分級診療的就醫(yī)新秩序。“同時，城區(qū)醫(yī)療資源的配置得以優(yōu)化，公共衛(wèi)生的功能得以加強，區(qū)域內人群的健康指標得到真正的改善，老百姓的醫(yī)藥費用負擔真正下降。這是我們評價改革的幾項重要標準。我們正在研究制定公立醫(yī)院改革的具體實施意見，給這34個試點城市劃定目標，包括它們必須要做哪些改革、秉行什么原則。”

在縣級公立醫(yī)院改革方面，今年全國已超過50%的試點縣進行了改革。2015年，縣級公立醫(yī)院改革將全部推開。梁萬年指出，此次縣級公立醫(yī)院改革的一個核心問題是體制機制的改革，改革成效的判斷標準是縣級公立醫(yī)院的公益性是否回歸，老百姓的健康問題是否大部分在區(qū)域內解決，醫(yī)護人員的積極性是否得到了調動。“改革的評價標準不是看醫(yī)院有多少教授和專家，不是看床位有多少，不是看住院病人多少，而是看縣級公立醫(yī)院公益性的實現程度、政府職責的完成程度、老百姓滿意程度、老百姓費用負擔程度。這和傳統(tǒng)的指標有很大差別。”

在梁萬年看來，隨著改革推進，公立醫(yī)院院長、醫(yī)生的評價也應該發(fā)生變化。“評價院長的最核心指標是看他對政府意志的實現程度，要看醫(yī)院公益性的實現程度。對于評價醫(yī)生來說，一定要擯棄拿技術性工作來單獨評價醫(yī)生的標準。”

公立醫(yī)院不能包打天下

“公立醫(yī)院改革的核心理念，是要變革現有公立醫(yī)院的逐利機制，讓公立醫(yī)院從逐利機制上回歸公益性，調動醫(yī)院和醫(yī)生積極性，保障可持續(xù)發(fā)展，建立新的運行機制。”梁萬年說，與此同時，要強化公立醫(yī)院的功能定位、上下聯動、能力建設，真正滿足政府必須履行的、向民眾提供基本醫(yī)療服務的最基本任務。

公立醫(yī)院改革的首要重點是明確功能定位。“公立醫(yī)院到底是干什么的？不同級別的公立醫(yī)院應該承擔什么樣的職責？公立醫(yī)院不能包打天下，該放給社會的一定要放給社會。如果公立醫(yī)院什么都干，公立醫(yī)院的定位就不清晰，我國所謂最佳的醫(yī)療服務體系也難以建立。”梁萬年指出，無論是什么級別的公立醫(yī)院，其核心功能是提供基本醫(yī)療服務。“為什么8000張床位的公立醫(yī)院不是最好的醫(yī)療實踐？醫(yī)院盲目擴張、無序擴張，最終的結果是醫(yī)院看上去好了，但整個醫(yī)療服務體系效率變低，老百姓的就醫(yī)負擔也上去了。”

梁萬年還表示，公立醫(yī)院改革必須以破除“以藥補醫(yī)”機制為關鍵環(huán)節(jié)，取消藥品加成，以此拉動人事分配、管理、評價等綜合改革。“藥品加成取消后，要建立合理的補償機制，通過政府補助、調整醫(yī)療服務價格、加強醫(yī)院運行監(jiān)管和成本控制來實現。”

在他看來，調整醫(yī)療服務價格在補償機制中發(fā)揮了重要作用，“總體來看，一定要遵循‘總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位’這16字原則，在醫(yī)院總收入保持不變的情況下，真正把藥品、耗材、檢查的費用降低，大幅度提升反映醫(yī)務人員的技術勞務價值，標志就是醫(yī)院現在的收入結構發(fā)生變化。”

梁萬年稱，現在醫(yī)院的收入結構中，有60%、70%來自藥品和耗材，“要把這部分收入壓到30%以下，把醫(yī)療服務價格提升到60%以上。醫(yī)療服務價格調整是公立醫(yī)院改革的突破點，其中，增加的費用部分要和醫(yī)保支付相銜接，老百姓的負擔不增加。”

為醫(yī)生自由流動做準備

十八屆三中全會特別提出，要建立符合行業(yè)特點的人事、薪酬制度。

梁萬年表示，今年推出的縣級公立醫(yī)院改革特別提出，實行編制備案制度，“這是從身份管理逐漸走向崗位管理，定崗不定人，能進能出、能上能下。在此基礎上，要健全醫(yī)療衛(wèi)生人員的社會保障體系，逐漸讓醫(yī)務人員從單位人變成社會人，讓醫(yī)生的自由流動有強大的保證。人事制度的改革不推動，其他改革就很難推動起來。”

據梁萬年透露，相關部門正在制定醫(yī)務人員薪酬制度改革。目前各地探索的形式有年薪制、薪酬總額控制、全員預算管理等。“總體要求是要讓醫(yī)務人員有尊嚴。他們有一定的經濟基礎，才能有尊嚴。醫(yī)生薪酬制度改革是改革的重要環(huán)節(jié)，必須要承認醫(yī)務人員的特殊性，要承認醫(yī)療行業(yè)是一個高風險、高情感、終身學習、要求硬的行業(yè)。醫(yī)務人員的薪酬必須要適當地提高，要和行業(yè)風險、貢獻相適應。”

怎么評價院長與醫(yī)生

梁萬年透露，隨著改革發(fā)展，公立醫(yī)院院長、醫(yī)生的評價制度也應該發(fā)生變化。

從院長層面來說，今后公立醫(yī)院的院長要推行聘用制、職業(yè)化和現代化。“不是誰都可以來做院長。大專家就能做院長嗎？不是這回事。”梁萬年強調，“評價院長最核心的標準是看他對政府意志的實現程度，要看醫(yī)院公益性的實現程度；而評價公立醫(yī)院的最核心標準是公益性的程度，老百姓的滿意度，醫(yī)療費用的控制。”

從醫(yī)生層面來說，梁萬年指出，“一定要擯棄拿技術性工作來單獨評價醫(yī)生的標準。以前，一個醫(yī)生從技術層面評價、從治愈醫(yī)學層面評價、從生物醫(yī)學層面評價，就是博導、就是好醫(yī)生。但是，這個理念必須要深刻變革。”

他表示，要用五星級評價標準醫(yī)生，衡量醫(yī)生的價值。“這五星級標準就是：有效的治療者，有效的咨詢者，有效的協(xié)調者，有效的健康管理者，有效的健康理財人。這是國際上公認的公立醫(yī)院醫(yī)生的標準。”

內外監(jiān)管兩手抓

隨著改革推進，梁萬年強調，必須建立現代監(jiān)管運營制度。“這可以分為兩個層面：首先是公立醫(yī)院外部治理，包括如何政事分開，如何理清政府和醫(yī)院的管理。政府這只手該伸的要伸出去，該收的要收回來。宏觀的醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院要收回來。”

其次是醫(yī)院內部治理。梁萬年表示，“這主要涉及法人治理結構的建立，實施執(zhí)行、決策和監(jiān)督相互制約、相互補充的治理格局。”

梁萬年認為，在監(jiān)管方面，政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管體系、監(jiān)管方式、監(jiān)管理念都要發(fā)生變化，甚至監(jiān)管的組織構架重建都顯得十分重要，當前監(jiān)管的信息化是最薄弱的環(huán)節(jié)，“沒有信息化，監(jiān)管就無從談起。”

發(fā)展社會力量辦醫(yī)

梁萬年表示，社會辦醫(yī)也是今后醫(yī)改的重中之重。“我們都鼓勵社會資本辦醫(yī)，無論是營利性和非營利性的，但特別支持社會力量對公立醫(yī)院的公益性投入，特別支持社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機構，特別支持社會力量和公立醫(yī)院錯位發(fā)展，向滿足多層次、多樣化的高端服務，向康復、護理、養(yǎng)老等薄弱領域發(fā)展。”

按照“十二五”規(guī)劃的要求，到2015年末，我國社會資本辦醫(yī)床位數和服務量都要達到總量的20%.“達到這個目標，要去掉一切不平等的待遇，包括理念、稅收、價格、學科建設等方面。”梁萬年坦言，“最終，中國仍然要堅持整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系以非營利性醫(yī)院為主體、營利性醫(yī)院為補充，公立醫(yī)院為主導，多種辦醫(yī)形式共同發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。這個原則是不能變的。”

基本醫(yī)保不能做太大

梁萬年表示，除了公立醫(yī)院改革、社會資本辦醫(yī)，健全全民醫(yī)保體系是醫(yī)改的方向，醫(yī)保體系當中又分為四層樓：

第一層樓是醫(yī)療救助和疾病應急救助，這是對弱勢人群的底線保障。

第二層樓是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合三項保險制度。他表示，今后要逐漸探索合適的管理體制，從籌資到支付，把關節(jié)打通。

第三層樓是建立補充醫(yī)療保險。梁萬年說，“這部分主要關注點在于大病保險，比如原衛(wèi)生部推行的22個重大疾病保險就是一個例子。新農合利用結余基金，也建立了大病保險機制。”

第四層樓是商業(yè)醫(yī)療保險。在梁萬年看來，應該大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。“只有如此，我們的社會力量辦醫(yī)才有可靠的保障。”

梁萬年總結指出，每一層樓都要建立有效的分工機制，要聯通和銜接，功能要互補。“基本醫(yī)保不能做得太大，否則其他保險的生存空間就壓縮了，但是也不能有空白，要守住底線。”

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