
醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表(錦州市)
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相關(guān):遼寧錦州市執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格變更(中醫(yī)、西醫(yī)) 申請(qǐng)須知
醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表
姓 名 | 性 別 | 男□ 女□ | (近6月免冠2吋彩色證件照) | ||||||
出生日期 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
畢業(yè)學(xué)校 | |||||||||
專 業(yè) | 專業(yè) | ||||||||
學(xué) 歷 | |||||||||
身份證號(hào) | |||||||||
準(zhǔn)考證號(hào) | |||||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | |||||||||
取得醫(yī)師資格證書時(shí)間 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
以上為修改前醫(yī)師資格信息! | |||||||||
申請(qǐng)修改內(nèi)容 | 姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號(hào)□ 畢業(yè)學(xué)?!? 專業(yè)□ 學(xué)歷□ 證書編碼□ | ||||||||
修改為 | |||||||||
修改原因 | 醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化 □ 錄(導(dǎo))入醫(yī)師資格信息時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤 □ | ||||||||
修改原因 具體說明 | |||||||||
考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見: 經(jīng)審核,符合規(guī)定,同意修改。 考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥 行政管理部門蓋章 經(jīng)辦人簽字: 日期: | 省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見: 經(jīng)審核,符合規(guī)定,同意修改。 省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥 行政管理部門蓋章 經(jīng)辦人簽字: 日期: | ||||||||
注:1.“□”內(nèi)不能為空,“是”打“√”,“非”打“×”。
2.用藍(lán)黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫,不得涂改。
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