面對困難，改革需要的是決心、信心，管理需要的是耐心、細心。只要持續(xù)推進、積少成多，精細化的管理就能帶來與重大改革一樣的效果?，F(xiàn)發(fā)布第三批醫(yī)保管理增效案例，包括：甘肅省治理過度保障成效顯著、湖南省株洲市打通“兩病”門診用藥“最后一公里”、山西省加強門診慢性病醫(yī)保政策宣傳工作、天津市為醫(yī)保支付加裝“電子圍欄”。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2020年9月17日

甘肅省治理過度保障成效顯著

甘肅省聚焦回歸基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度的要求，下大力氣厘清待遇界限、治理過度保障。建立醫(yī)療費用自我約束機制，14個市州全部恢復(fù)建檔立卡貧困人口住院起付標準，規(guī)范門診慢特病認定、報銷管理辦法。充分發(fā)揮大病保險實行省級統(tǒng)籌優(yōu)勢，將建檔立卡貧困人口大病保險起付線統(tǒng)一調(diào)整為普通群眾的50%，將分段補償比例均調(diào)整為比普通群眾提高5個百分點，取消封頂線。落實醫(yī)療救助托底政策，將醫(yī)療救助政策調(diào)整為對農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自付部分，按照年度救助限額內(nèi)不低于70%標準進行醫(yī)療救助。通過持續(xù)治理，該省貧困地區(qū)居民醫(yī)保基金收不抵支問題得到改善，2018年當期赤字2.8億元，2019年當期結(jié)余5.9億元。截至2020年6月底，全省建檔立卡貧困人口經(jīng)三重制度保障后的住院費用實際報銷比例為82%。

湖南省株洲市打通“兩病”門診用藥保障“最后一公里”

湖南省株洲市針對“兩病”門診用藥保障的宣傳力度不夠、申報認定不便、基層藥品短缺等難點，創(chuàng)新經(jīng)辦管理舉措，全面打通“最后一公里”。由簽約家庭醫(yī)生將政策點對點宣傳到所有“兩病”患者,在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立宣傳點，直接提供政策咨詢。簡化申報流程，由家庭醫(yī)生代辦“兩病”登記，患者只須簽字確認即可。優(yōu)化認定流程，審核權(quán)下放至基層醫(yī)療機構(gòu)，自通過認定的當月起享受門診保障待遇，待遇享受期一年一定。通過醫(yī)保、衛(wèi)健部門信息共享比對，將符合條件的參保居民全部錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，主動聯(lián)系“兩病”患者，告知其前往基層醫(yī)療機構(gòu)就診和購藥。放寬“兩病”長期處方限制，在疫情防控期間可免去評估環(huán)節(jié)，直接開具12周以內(nèi)藥品。加強對集中帶量采購中選藥品使用考核，并將配送到位、使用比例情況納入服務(wù)協(xié)議考核。截至2020年8月，全市高血壓患者新增享受用藥待遇2.91萬人、糖尿病患者新增享受用藥待遇1.28萬人，藥品費用實際報銷比例超過62%。

山西省加強門診慢性病醫(yī)保政策宣傳工作

針對群眾尤其是貧困人口不知道門診慢性病是什么、怎么辦、到哪辦的實際問題，山西省醫(yī)保局組織全省醫(yī)保系統(tǒng)通過全方位政策宣傳及提供上門辦理服務(wù)等措施，提高群眾政策知曉率，切實解決群眾實際困難。認真梳理門診慢性病醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，制定條目式、通俗化、全面化的宣傳資料，確保參保群眾看得懂、聽得明。借助線下宣傳欄、街頭宣傳、知識講座與線上微信公眾號、抖音、美篇等新媒體平臺相結(jié)合的形式，開展普適性大范圍宣傳活動，同時向醫(yī)保專干、村醫(yī)解讀培訓(xùn)政策，大幅擴充醫(yī)保政策宣傳隊伍。突出重點宣傳，通過駐村工作隊、幫扶責任人對轄區(qū)內(nèi)建檔立卡貧困人口進行全面排查，組建工作專班，現(xiàn)場解讀政策、當面答疑釋惑，對行動不便的農(nóng)村貧困人口提供上門服務(wù)，將符合準入標準的納入保障范圍。截至2020年8月底，全省已有25.03萬名貧困人口納入門診慢性病保障范圍，與2019年底相比增長14.2%。

天津市為醫(yī)保支付加裝“電子圍欄”

為有效防范各類欺詐騙保和不合理支付行為，完善醫(yī)?；痫L控體系，天津市為醫(yī)保支付加裝“電子圍欄”。“電子圍欄”是醫(yī)保實名認證的互聯(lián)網(wǎng)融合支付接口，也是一套醫(yī)保移動支付的保障體系。主要原理是：以醫(yī)保電子憑證為參保人員的身份識別基礎(chǔ)，對于高風險交易引入生物識別和物理定位交叉驗證，以核驗是否人證相符、診療行為相符?！半娮訃鷻凇蓖ㄟ^交易記錄及物理位置實現(xiàn)證據(jù)留存。如出現(xiàn)盜刷行為，能在較短時間內(nèi)及時鎖定嫌疑人，配合司法機關(guān)追索。此外，在診前環(huán)節(jié)建立統(tǒng)一驗證接口與就診記錄共享機制，診中環(huán)節(jié)建立智能審核規(guī)則庫，診后環(huán)節(jié)建立醫(yī)保藥品追溯系統(tǒng)并嵌入大數(shù)據(jù)和反洗錢宏觀監(jiān)控技術(shù)，實現(xiàn)診前、診中、診后全流程安全監(jiān)管。“電子圍欄”上線以來，注冊用戶達到120余萬人，監(jiān)控結(jié)算資金超過1億元，上線醫(yī)療機構(gòu)140余家。

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