國家醫(yī)療保障局組建兩年多來，在推進帶量采購、打擊欺詐騙保等方面啟動了較真碰硬的改革。實踐證明，通過改革打開的工作局面，更需要精細化的管理實現(xiàn)長久見效。現(xiàn)發(fā)布第二批醫(yī)保管理增效案例，包括：上海市加強“兩病”門診用藥保障、遼寧省建立價格和供應信息監(jiān)測發(fā)布制度、北京市朝陽區(qū)加強醫(yī)保醫(yī)師管理。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2020年8月31日

上海市加強“兩病”門診用藥保障

上海市醫(yī)保緊緊圍繞建設(shè)健康上海城市目標，在推進高血壓、糖尿病（簡稱“兩病”）門診用藥保障工作中努力實現(xiàn)提質(zhì)增效。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，對簽約居民可以單次開具“兩病”藥物一至兩個月的用量。推動提升高血壓、糖尿病的知曉率和治療控制率，以及“兩病”患者規(guī)范管理率，并將上述要求作為有效服務的指標，納入家庭醫(yī)生簽約服務費的績效考核。截至2020年7月底，城鄉(xiāng)居民高血壓患者就診355萬人次，糖尿病患者就診80萬人次，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?4.4%。

遼寧省建立價格和供應信息監(jiān)測發(fā)布制度

為進一步加強醫(yī)藥價格和藥品供應保障監(jiān)管，遼寧省建立醫(yī)藥價格和藥品供應保障監(jiān)測信息發(fā)布制度。構(gòu)建信息監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，依托集中采購平臺建立醫(yī)藥價格和藥品供應保障信息監(jiān)測直報系統(tǒng)，每個市分別選取5個醫(yī)療機構(gòu)、2個藥品配送企業(yè)作為信息監(jiān)測點，實現(xiàn)異常信息實時上報。每月開展集中調(diào)查，依據(jù)調(diào)查結(jié)果按季發(fā)布監(jiān)測信息通報，及時預警，并對違約違規(guī)行為作出處理。制度實施一年來，共對62家企業(yè)43個藥品進行調(diào)查，約談整改企業(yè)12家，有效規(guī)范醫(yī)藥價格和藥品供應保障秩序，助力全新醫(yī)保監(jiān)測體系的建立與完善。

北京市朝陽區(qū)加強醫(yī)保醫(yī)師管理

北京市朝陽區(qū)實行“以協(xié)議為基礎(chǔ)，以積分為手段，以管理為目的”的管理模式，與醫(yī)保醫(yī)師簽訂《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師服務協(xié)議》，有效提高醫(yī)師基金安全意識，規(guī)范診療行為?！胺e分制管理”，即醫(yī)保醫(yī)師在一個年度個人總積分12分，每年12月31日清零。扣除分數(shù)根據(jù)違規(guī)情節(jié)，定為1分、2分、4分、6分和12分不等。一個年度內(nèi)，如果累計扣分8分，就必須參與相關(guān)醫(yī)保政策培訓；累積扣分12分，暫停協(xié)議6個月并記入誠信檔案；扣分12分累計達兩次解除醫(yī)師協(xié)議。同時建立激勵機制，綜合考查費用管理、違規(guī)扣分等多項指標，對年度內(nèi)表現(xiàn)突出的定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師進行表彰。截至2020年6月底，全區(qū)備案醫(yī)保醫(yī)師18562人，考核扣分涉及醫(yī)師17173人次，其中累計扣12分的93人。近三年來，醫(yī)師違規(guī)扣分人數(shù)占比由26%降低到19%。各定點醫(yī)療機構(gòu)紛紛規(guī)范院內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師管理，定期舉辦醫(yī)保政策培訓會等，醫(yī)?；鸬牟缓侠碓鲩L勢頭得到緩解。

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