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收藏!《四川省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療臨床研究指導手冊》發(fā)布!

2020-02-06 11:11 來源:醫(yī)學教育網(wǎng)
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為進一步發(fā)揮中醫(yī)在抗擊型冠狀病毒肺炎中的獨特作用,2月5日,四川省中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《四川省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療臨床研究指導手冊》(試行)。

    該《指導手冊》是省中醫(yī)藥局委托并指導四川省中醫(yī)藥循證醫(yī)學中心、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(四川省中醫(yī)院)GCP中心編制,以指導醫(yī)療機構(gòu)在中醫(yī)藥診治新型冠狀病毒肺炎的過程中客觀、規(guī)范地開展臨床研究,為科學地評價中醫(yī)藥介入治療新型冠狀病毒肺炎的臨床療效提供循證證據(jù)。

    使用說明

    為進一步發(fā)揮中醫(yī)藥臨床治療優(yōu)勢,提高新型冠狀病毒肺炎的臨床療效,客觀評價中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎治療效果,我局委托四川省中醫(yī)藥循證醫(yī)學中心、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院GCP中心,參考2020年2月3日國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》,結(jié)合四川省本次疫情發(fā)病特點,以及四川省衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治專家組中醫(yī)專家共識,編制了《四川省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療臨床研究指導手冊(試行)》,以指導醫(yī)療機構(gòu)在中醫(yī)藥診治新型冠狀病毒肺炎的過程中客觀、規(guī)范地開展臨床研究,為科學地評價中醫(yī)藥介入治療新型冠狀病毒肺炎的臨床療效提供循證證據(jù)。

    本手冊中所推薦的中醫(yī)辨證分型及治療處方僅供醫(yī)生參考使用。各地各單位在臨床診療過程中,可選用國家、省發(fā)布的治療方案,也可以根據(jù)診治醫(yī)生個人經(jīng)驗及病人具體病情進行辨證施治。

    若國家和省編制了新版的診療方案,則按照最新版的診療方案執(zhí)行。

    一、病例選擇標準

    (一)臨床特點

    1、臨床表現(xiàn)

    基于目前的流行病學調(diào)查,潛伏期1-14天,多為3-7天。

    以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發(fā)熱。

    輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現(xiàn)。

    從目前收治的病例情況看,多數(shù)患者預后良好,少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。兒童病例癥狀相對較輕。

    2、實驗室檢查

    發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?;驕p低,淋巴細胞計數(shù)減少,部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高;部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。

    在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。

    3、胸部影像學

    早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現(xiàn)肺實變,胸腔積液少見。

    (二)診斷標準

    1、疑似病例

    結(jié)合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析:

    (1)流行病學史

    ①發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū),或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;

    ②發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū),或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;

    ③聚集性發(fā)?。?/p>

    ④與新型冠狀病毒感染者有接觸史。新型冠狀病毒感染者是指病原核酸檢測陽性者。

    (2)臨床表現(xiàn)

    ①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;

    ②具有上述肺炎影像學特征;

    ③發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?;蚪档停蛄馨图毎嫈?shù)減少。

    有流行病學史中的任何1條,符合臨床表現(xiàn)中任意2條。

    2、確診病例

    疑似病例,具備以下病原學證據(jù)之一者:

    (1)呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;

    (2)呼吸道標本或血液標本病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。

    (三)臨床分型

    1、輕型

    臨床癥狀輕微,影像學未見肺炎表現(xiàn)。

    2、普通型

    具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學可見肺炎表現(xiàn)。

    3、重型

    符合下列任何一條:

    (1)呼吸窘迫,RR≥30次/分;

    (2)靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;

    (3)動脈血氧分壓(Pa02)/吸氧濃度(Fi02)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

    4、危重型

    符合以下情況之一者:

    (1)出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機械通氣;

    (2)出現(xiàn)休克;

    (3)合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

    二、入選標準

    符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》(國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室2020年2月3日發(fā)布)疑似和確診診斷標準患者。

    三、治療方式

    給予中西醫(yī)結(jié)合治療,即在西醫(yī)標準治療的基礎上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療。

    四、治療方案

    (一)一般治療

    1、臥床休息,加強支持治療,保證充分熱量;注意水、電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。

    2、根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能,動脈血氣分析,有條件者,可行細胞因子檢測,復查胸部影像學。

    3、及時給予有效氧療措施,包括鼻導管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

    4、抗病毒治療:目前沒有確認有效的抗病毒治療方法??稍囉忙?干擾素霧化吸入(成人每次500萬U或相當劑量,加入滅菌注射用水2ml,每日2次)、洛匹那韋/利托那韋(200mg/50mg,每粒)每次2粒,每日2次,或可加用利巴韋林靜脈注射(成人每次500mg,每日2次)。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應,同時要注意和其它藥物的相互作用。

    5、抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

    (二)重癥、危重癥病例的治療

    1、治療原則:在對癥治療的基礎上,積極防治并發(fā)癥,治療基礎疾病,預防繼發(fā)感染,及時進行器官功能支持。

    2、呼吸支持:

    (1)氧療:重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧,并及時評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解。

    (2)高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣:當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時,可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣。然而,此類患者使用無創(chuàng)通氣治療的失敗率很高,應進行密切監(jiān)測。若短時間(1-2小時)內(nèi)病情無改善甚至惡化,應及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。

    (3)有創(chuàng)機械通氣:采用肺保護性通氣策略,即小潮氣量(4-8ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓<30cmH2O)進行機械通氣,以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。接受有創(chuàng)機械通氣患者應使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。當患者使用鎮(zhèn)靜藥物后仍存在人機不同步,從而無法控制潮氣量,或出現(xiàn)頑固性低氧血癥或高碳酸血癥時,應及時使用肌松藥物。當病情穩(wěn)定后,應盡快減量并停用肌松藥物。

    (4)挽救治療:對于嚴重ARDS患者,建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下,每天應進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者,如條件允許,應盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)

    3、循環(huán)支持:充分液體復蘇的基礎上,改善微循環(huán),使用血管活性藥物,必要時進行血流動力學監(jiān)測。

    4、其他治療:可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況,酌情短期內(nèi)(3~5日)使用糖皮質(zhì)激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1~2mg/kg/日,應當注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用,會延緩對冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈100ml/次,每日2次治療;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑,維持腸道微生態(tài)平衡,預防繼發(fā)細菌感染;有條件情況下,對有高炎癥反應的危重患者,可以考慮使用體外血液凈化技術(shù);有條件時可采用恢復期血漿治療。

    患者常存在焦慮恐懼情緒,應加強心理疏導。

    (三)中醫(yī)治療

    可參照以下方案,進行辨證處方。

    1、國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中醫(yī)治療方案

    2、四川省醫(yī)療救治推薦方案。

    3、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中醫(yī)治療方案。

    五、觀測項目

    (一)一般體檢項目

    包括生命體征、人口學、家族史、既往史、合并疾病及治療史、現(xiàn)用藥史與本次治療相關(guān)的癥狀和體征等。

    (二)檢測指標

    1、一般體檢項目:體溫、呼吸、心率、血壓、體重

    2、血、尿常規(guī)

    3、生化全套

    4、CRP、ESR、PCT

    5、肌酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、D-二聚體

    6、血氣分析

    7、新型冠狀病毒核酸檢查

    8、胸部CT

    以上各項目于治療前后至少各檢查一次,治療期間根據(jù)病情需要可增加相關(guān)檢查的頻次。

    六、療效評價指標

    (一)重癥轉(zhuǎn)化率

    (二)氧合指數(shù)

    (三)發(fā)熱天數(shù)

    (四)主癥消失率

    (五)中醫(yī)證候變化(如有)

    七、解除隔離和出院標準

    體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn),肺部影像學顯示炎癥明顯吸收,連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天),可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應科室治療其他疾病。

    八、知情同意

    研究人員應提前告知患者給予本治療方案的目的、過程及治療方法等知情同意內(nèi)容,必要時雙方應簽署知情同意書。

    九、臨床數(shù)據(jù)記錄與報告

    診治醫(yī)師應填寫每日病程記錄及中藥處方信息,填寫《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)治療臨床觀察表》,《四川省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療患者知情同意書》,并保留所有數(shù)據(jù)。

發(fā)布自:四川中醫(yī)藥管理局

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)解讀


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