關(guān)于“有關(guān)上消化道出血的診斷依據(jù)是什么？ ”的問(wèn)題，相信很多 的考生都在關(guān)注，為方便大家了解，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

（一）上消化道出血診斷的確立

根據(jù)嘔血、黑便和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：

1．排除消化道以外的出血因素

（1）排除來(lái)自呼吸道的出血：咯血與嘔血的鑒別診斷很重要，因?yàn)閮烧叩闹委煵煌?，基礎(chǔ)疾病也不同，預(yù)后可能也不同。

（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢(xún)問(wèn)和局部檢查。常有表現(xiàn)為嘔血的病人最后證實(shí)為牙出血，容易誤診，所以必須檢查清楚。

（3）排除進(jìn)食引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。注意詢(xún)問(wèn)病史可鑒別。

2．判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來(lái)自上消化道出血，而血便大多來(lái)自下消化道出血。但是，上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時(shí)如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃液檢查作為鑒別上、下消化道出血的手段已不常用，因?yàn)槲敢簾o(wú)血亦不能除外上消化道出血，這一方法一般適用于病情嚴(yán)重不宜行急診胃鏡檢查者。高位小腸乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留時(shí)間久亦可表現(xiàn)為黑糞，這種情況應(yīng)先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關(guān)檢查。

（二）出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷

據(jù)研究，成人每日消化道出血＞5——10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，每日出血量50——100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250——300ml可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。出血量超過(guò)400——500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。

急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，而周?chē)h(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周?chē)h(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15——20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬?lài)?yán)重大量出血，需積極搶救。

應(yīng)該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。此外，患者的血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來(lái)，且還受到出血前有無(wú)貧血存在的影響，因此也只能供估計(jì)出血量的參考。

（三）出血是否停止的判斷

上消化道大出血經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療，可于短時(shí)間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：

反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；

周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；

血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；

補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

（四）出血的病因

過(guò)去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線(xiàn)索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。

1．臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線(xiàn)索：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來(lái)自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性糜爛出血性胃炎。過(guò)去有病毒性肝炎、血吸蟲(chóng)病或酗酒病史，并有肝病與門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。還應(yīng)指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血實(shí)系來(lái)自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以確定病因診斷。此外，對(duì)中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌的可能性。

肝功能試驗(yàn)結(jié)果異常、血常規(guī)白細(xì)胞及血小板減少等有助于肝硬化診斷。

2．胃鏡檢查：是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀(guān)察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張?jiān)诔鲅?4——48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查，稱(chēng)急診胃鏡檢查（emergency endoscopy）。一般認(rèn)為這可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，因?yàn)橛行┎∽內(nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡；有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒?dòng)性出血或近期出血期間才易于發(fā)現(xiàn)；對(duì)同時(shí)存在2個(gè)或多個(gè)病變者可確定其出血所在。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性，并同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血。如有大量活動(dòng)性出血，可先插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀(guān)察。

3．X線(xiàn)鋇餐檢查：X線(xiàn)鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，但對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。

4．其他檢查：選擇性腹腔動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血。由于胃鏡檢查已能徹底搜尋十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查很少應(yīng)用于上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況，如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至胃鏡檢查無(wú)法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無(wú)法判斷出血灶，而患者又有手術(shù)禁忌，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時(shí)進(jìn)行介入治療。

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