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廣西地處祖國南疆,是全國人口最多的少數(shù)民族自治區(qū),2015年末戶籍人口5518萬,占了全國5個少數(shù)民族自治區(qū)總?cè)丝跀?shù)近一半。醫(yī)改新政之前,廣西醫(yī)療衛(wèi)生資源總量與全國平均水平差距較大且發(fā)展不均衡,全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的達標率只有15.45%和8%,有79%的村衛(wèi)生室設在村醫(yī)家中,衛(wèi)生技術(shù)人員學歷偏低,結(jié)構(gòu)不合理,嚴重制約了分級診療制度的建設。醫(yī)改新政之后,自治區(qū)黨委、政府堅決貫徹落實中央的部署,把提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力作為推動建立科學合理的分級診療制度的重要突破口,克服諸多困難,突出六個“著力”,分級診療制度建設取得明顯成效。
一、著力加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設
2010-2015年,中央和自治區(qū)財政支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)項目建設3753個。此外,在2010年至2011年,自治區(qū)本級財政按照每個行政村8萬元的標準補助,共投入11.4億元專項建設資金,用兩年時間,完成了全區(qū)14372個行政村衛(wèi)生室標準化建設,目前村衛(wèi)生室的建成率和使用率均達到100%.2016年印發(fā)了《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力建設行動計劃(2016—2020年)》,計劃用5年時間,建設項目2633個,總投資約164.71億元,提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。
二、著力深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革
按服務人口總數(shù)1.2‰的標準重新核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制,核增編制25542名,比改革前增加73%.推行“定編定崗不定人”的基層用人新機制,變身份管理為崗位管理。實行“托低不限高”的績效工資政策,在分配中堅持多勞多得,重點向關(guān)鍵崗位、業(yè)務骨干和做出突出成績的醫(yī)務人員傾斜,基層醫(yī)務人員收入水平明顯提高,充分調(diào)動了醫(yī)務人員積極性。
三、著力加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設
加大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)力度,“十二五”以來共招收農(nóng)村訂單定向本科、??漆t(yī)學生3200人,目前這些大學生已成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新生力量和業(yè)務骨干。深入開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓和崗位培訓項目,全區(qū)共有10162名經(jīng)培訓合格的全科醫(yī)生,初步實現(xiàn)了平均每1萬名城市居民擁有1-2名全科醫(yī)生和每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均有全科醫(yī)師(助理)的階段性目標。
四、著力構(gòu)建有序的醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制
積極推進區(qū)域和跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設。柳州市探索建立的“三權(quán)轉(zhuǎn)換、五個不變”的緊密型醫(yī)聯(lián)體模式取得明顯成效。在全區(qū)14個市全面啟動縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理試點。目前,全區(qū)有37個縣、130家縣級公立醫(yī)院與245家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以托管、幫扶等形式開展縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理試點,形成了“上林模式”和“融水經(jīng)驗”。
五、著力發(fā)揮醫(yī)療保障制度的引導和制約作用
建立健全醫(yī)保差異化支付政策,在遵循基本醫(yī)保分級支付政策基礎上,重點向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜,強化報銷政策杠桿作用,合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)起付線和支付比例差距,完善醫(yī)保差異化支付政策。對不按規(guī)定轉(zhuǎn)診的,基本醫(yī)療保險原則上不予報銷或明顯降低報銷比例。積極開展醫(yī)保支付方式改革,門診統(tǒng)籌總額付費、按人頭付費,住院統(tǒng)籌按病種付費、按床日付費等制度全面推行。進一步強化對定點醫(yī)療服務機構(gòu)的激勵約束機制,推行分級管理制度,完善服務協(xié)議,有效控制了醫(yī)療費用不合理增長。
六、著力建立和完善家庭醫(yī)生簽約服務制度
印發(fā)了《全面推開鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務工作實施方案》,全面推開全科醫(yī)生鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務。正在編制《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務工作的實施意見》,進一步完善制度頂層設計。目前,全區(qū)城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約率約12%,其中,南寧市上林縣簽約人數(shù)達25.43萬人,簽約率達72.97%,貧困人口簽約率達100%;柳州市普通人群簽約覆蓋率達19%,重點人群簽約覆蓋率達30%.
2017年國家印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確把建立科學合理的分級診療制度作為一項重點改革任務,為分級診療制度建設指明了方向。“十三五”期間,廣西將從以下幾個方面加大力度完善和推動分級診療制度建設。
一是以加強基層服務能力建設作為基礎。進一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革,鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制,充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性。進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設,不斷提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力。為基層醫(yī)療機構(gòu)配備與其功能定位相適應的檢驗檢查設備,滿足基層醫(yī)療機構(gòu)輔助診斷的需求,減少不必要的轉(zhuǎn)診。加強縣級公立醫(yī)院綜合能力建設和學科建設,重點加強縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關(guān)專業(yè)科室以及緊缺專業(yè)臨床??平ㄔO,進一步降低縣域外就診率。
二是以完善家庭醫(yī)生簽約制度作為發(fā)力點。完善家庭醫(yī)生簽約機制,明確家庭醫(yī)生簽約服務項目和標準,建立預算管理和家庭醫(yī)生簽約服務績效考核機制,根據(jù)健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復期人群的不同需求,提供有針對性、防治結(jié)合的全程健康管理服務。多渠道提高居民對家庭簽約醫(yī)生團隊服務的知曉度和參與度,提高家庭醫(yī)生簽約率。加強對全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力培訓,提升簽約服務質(zhì)量和水平。
三是以合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源作為前提。制定科學合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置標準,明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位,杜絕大醫(yī)院盲目擴張。強化上級醫(yī)院對基層的資源與技術(shù)的支撐,在二、三級醫(yī)院設立專門部門與基層對接,預留??铺栐聪蚣彝メt(yī)生開放,并優(yōu)先開放檢查、床位資源。做實臨床主治醫(yī)師定期到基層工作制度,加大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)力度,引導醫(yī)生在基層兼職,盤活現(xiàn)有的醫(yī)療資源存量。
四是以完善醫(yī)保的差異化政策作為激勵。一方面,調(diào)整醫(yī)保報銷比例,拉大不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例差異,提高首診在基層和經(jīng)基層轉(zhuǎn)診的患者的報銷比例。對于轉(zhuǎn)診患者,開辟綠色通道,采用累計起付線政策,切實降低患者就診費用;同時,針對不按規(guī)定轉(zhuǎn)診的病例,明顯降低其報銷的比例或不予報銷。另一方面,深化醫(yī)保支付方式改革,充分發(fā)揮按單病種付費、人頭付費等付費方式在家庭醫(yī)生簽約服務制度中的作用,激勵家庭醫(yī)生及其團隊通過控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務質(zhì)量。
五是以醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設作為支撐。依托區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設,建立健全分級診療信息化平臺,實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源整合,為分級診療制度建設提供有力支撐。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院門診留號、病床留位、雙向轉(zhuǎn)診、進修學習和對口聯(lián)系等技術(shù)支撐平臺,切實加強遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設,把優(yōu)質(zhì)資源直接與基層簽約服務掛鉤,為基層醫(yī)生簽約服務提供優(yōu)質(zhì)技術(shù)資源保證,提升居民對簽約服務的認同度。