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第十二章 肺結核的概述、臨床表現(xiàn)、診斷
【考頻指數(shù)】 ★★★
【考點精講】
一、概述
結核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結核的患者。痰里查出結核分枝桿菌的患者有傳染性,是傳染源。呼吸道飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。健康人感染結核菌并不一定發(fā)病,只有在機體免疫力下降時才發(fā)病。
二、臨床表現(xiàn)
(1)癥狀:
主要呼吸道癥狀——咳嗽、咳痰和咯血。以干咳為主,有空洞形成時,痰量增多,若合并細菌感染,痰可呈膿性。
(2)體征:
病變范圍較小時——肺部可無體征。
滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時——有肺實變體征:觸診語音震顫增強、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音或細濕啰音。
三、分類標準和診斷要點:
1.原發(fā)性肺結核:多見于少年兒童。胸片示啞鈴型(特點)陰影,即原發(fā)病灶(位于上葉底部、下葉上部)、引流淋巴管炎和肺門淋巴結腫大,形成典型的原發(fā)綜合征。
2.血行播散性肺結核:最常合并結核性腦膜炎;X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重,在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結節(jié)陰影。最容易并發(fā)腦膜炎。
3.繼發(fā)性肺結核:多發(fā)生在成人,X線多樣性,好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。
4.結核性胸膜炎:含結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。
5.其他肺外結核:按部位和臟器命名,如骨關節(jié)結核、腎結核、腸結核等。
6.菌陰肺結核:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核。
四、痰結核分枝桿菌檢查
是確診肺結核病的主要方法。通常初診病人至少要送3份痰標本,包括清晨痰、夜間痰和即時痰;復診病人每次送2份痰標本。每毫升痰中至少含5000~10000個細菌時,痰涂片檢查才可呈陽性結果。痰培養(yǎng)陽性是結核病診斷的金標準,但結核分枝桿菌培養(yǎng)所需時間較長,一般為2~8周(2019最新數(shù)據(jù))。
【進階攻略】
痰結核分枝桿菌檢查是確診肺結核病的主要方法。結核菌素試驗痰培養(yǎng)陽性是結核病診斷的金標準,但結核分枝桿菌培養(yǎng)費時較長,一般為2~6周。
【易錯易混淆辨析】
原發(fā)性肺結核多見于兒童;繼發(fā)性肺結核多見于成人。
【知識點隨手練】
一、A1型選擇題
1.肺結核空洞和肺膿腫空洞最可靠的鑒別診斷方法是
A.痰的性狀
B.肺部體征
C.胸部X線檢查
D.痰細菌學檢查
E.外周血細胞檢查
二、A2型選擇題
1.男,35歲。低熱伴咳嗽3周,咳少量白痰。使用多種抗生素治療無效。胸部X線片示右下葉背段斑片狀影,有多個不規(guī)則空洞,無液平面。為明確診斷,應首先進行的檢查是
A.痰涂片革蘭染色
B.痰涂片抗酸染色
C.支氣管鏡
D.痰真菌培養(yǎng)
E.胸部CT
2.男性,11歲,近2個月來時有低熱,37~38℃,全身無明顯癥狀,查體無明顯陽性體征,X線檢查發(fā)現(xiàn)右肺中部有一直徑約0.8cm類圓形病灶,邊緣稍模糊,肺門淋巴結腫大。此男孩可能患
A.小葉型肺炎
B.浸潤型肺結核
C.繼發(fā)型肺結核
D.原發(fā)型肺結核
E.粟粒型肺結核
【知識點隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.D
【答案解析】肺結核和肺膿腫均可引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀,肺膿腫可有咳黏液痰或膿性痰,肺結核多咳黏液痰。兩種病變在體征上均可表現(xiàn)為炎癥部位叩診濁音或實音,局部呼吸音減低和濕性啰音。X線胸片上均可表現(xiàn)為空洞形成和纖維組織增生。肺結核外周血白細胞一般正常,急性肺膿腫外周血白細胞升高,慢性肺膿腫正常或升高。因此,以上均不能作為鑒別肺結核和肺膿腫的診斷依據(jù)。如痰中找到結核桿菌則可確診肺結核,而痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)需氧和厭氧菌對肺膿腫也有診斷意義。答案D提示痰細菌學檢查可作為鑒別肺結核和肺膿腫的診斷依據(jù)。
二、A2型選擇題
1.B
【答案解析】痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌即提示活動性肺結核,存在傳染性。
2.B
【答案解析】痰中找到結核桿菌不僅是確診肺結核的主要依據(jù),而且痰菌陽性還說明病灶是開放的,即具有傳染性。PPD試驗陽性僅能提示曾感染過結核或接種過卡介苗;X線胸片可見鈣化點和空洞僅能說明肺內存在結核病灶,而不能判斷是否為開放性病灶;發(fā)熱、乏力等癥狀和血沉增快均是不典型癥狀,提示可能有結核活動,但同樣不能明確是否有傳染性。
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