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第十一章 胸腔積液的概述、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)診
【考頻指數(shù)】 注意:該考點(diǎn)2019鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考綱已不再要求,本章僅作為了解。
【考點(diǎn)精講】
1.病因:
(1)胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高是產(chǎn)生胸腔漏出液的主要機(jī)制。臨床上常見于充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻等。
(2)胸膜通透性增加:是產(chǎn)生胸腔滲出液的主要機(jī)制。臨床可見于肺結(jié)核、肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎,惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。
(3)胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低:常見于低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎,黏液性水腫。
(4)壁層胸膜淋巴管引流障礙:常見于癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等。
(5)損傷:是產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸的主要機(jī)制。常見于主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管等。
2.臨床表現(xiàn)
少量時可無明顯癥狀或僅有胸痛,隨呼吸而加劇;積液量300~500ml以上時可感胸悶或輕度氣急;隨積液增多,胸悶、氣急逐漸加?。淮罅啃厍环e液時,可出現(xiàn)呼吸困難和心悸,但胸痛癥狀緩解或消失。
少量積液時,體征不明顯,或可觸及胸膜摩擦感并聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時,患側(cè)胸廓飽滿,觸覺語顫減弱,局部叩診濁音,呼吸音減低或消失??砂橛袣夤?、縱隔向健側(cè)移位。
3.轉(zhuǎn)診
注意:呼吸衰竭時需吸氧下轉(zhuǎn)診,大量胸腔積液致呼吸困難者需胸腔置管引流后、呼吸困難改善后轉(zhuǎn)診。
【進(jìn)階攻略】
最有價值的檢查是胸腔穿刺后——抽出胸水進(jìn)行常規(guī)檢查。
【易錯易混淆辨析】
滲出液與漏出液的鑒別:
1.有數(shù)值:滲出的全是大于。漏出的全是小于。
2.沒數(shù)值:滲出和炎癥感染有關(guān)。漏出的只是壓力的改變。
Rivalta試驗(yàn):
陽性(可以認(rèn)為是大于)—滲出液。
陰性(可以認(rèn)為是小于)—漏出液。
另外需要掌握的就是X線表現(xiàn)。
【知識點(diǎn)隨手練】
一、A1型選擇題
1.對胸腔積液患者,胸穿抽出有臭味混濁液體,對病情診斷最有價值的診斷是
A涂片革蘭染色和抗酸染色檢菌
B.查瘤細(xì)胞
C.需氧菌和真菌培養(yǎng)
D.厭氧菌培養(yǎng)
E.找寄生蟲卵
二、A2型選擇題
1.女,54 歲。發(fā)熱、咳嗽2天。查體(坐位):T 37.8℃,右側(cè)胸廓略飽滿,右下肺第4 前肋間以下叩診呈實(shí)音,呼吸音明顯減弱。該患者最可能出現(xiàn)的其他體征是
A.右下肺可聞及濕性啰音
B.右下肺可聞及胸膜摩擦音
C.氣管向右側(cè)移位
D.右下肺語音共振減弱
E.右下肺可聞及支氣管呼吸音
2.女,58歲。咳嗽、呼吸困難2周余。查體:T 36.8℃,右側(cè)肋間隙變寬,右下肺叩診呈濁音,呼吸音及語音共振明顯減弱。該患者肺部病變最可能的情況是
A.肺不張
B.肺實(shí)變
C.氣胸
D.肺氣腫
E.胸腔積液
【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.D
【答案解析】臭味甚至奇臭無比,是厭氧菌感染分泌物的特點(diǎn),一般容易錯誤選擇較多的是A,而涂片革蘭染色并不能區(qū)別需氧菌與厭氧菌。
二、A2型選擇題
1.D
【答案解析】少量積液時可無陽性體征,中或大量積液時,患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱,語顫消失,積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?,聽診呼吸音減弱或消失,氣管、縱隔均移向健側(cè)。
2.E
【答案解析】胸腔積液體征:
少量積液者——常無明顯體征,或僅見患側(cè)胸廓呼吸動度減弱。
中至大量積液時——可見呼吸淺快,患側(cè)呼吸運(yùn)動受限,肋間隙豐滿,心尖沖動及氣管移向健側(cè),語音震顫和語音共振減弱或消失,在積液區(qū)可叩得濁音或?qū)嵰?,積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音。
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