遼寧2022年衛(wèi)生資格考試個人健康情況排查表
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個人健康情況排查表
（考生使用）
姓名： 身份證號：聯(lián)系電話：
體溫： 報(bào)名單位：
現(xiàn)地址（具體到門牌號）：
| 有關(guān)情況 | 本人 | 共同居住人員 |
| 一、流行病史 | ||
|
1.21天內(nèi)有中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史
具體地區(qū)名單： |
□是□否 | □是□否 |
| 2.28天內(nèi)本人有境外旅居史、隔離史 | □是□否 | □是□否 |
| 3.21天內(nèi)曾接觸過來自中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者 | □是□否 | □是□否 |
| 4.21天內(nèi)曾接觸過新冠病毒感染者或其密切接觸者 | □是□否 | □是□否 |
| 5. 聚集性發(fā)病患者（21天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者） | □是□否 | □是□否 |
| 二、風(fēng)險(xiǎn)人群 | ||
| 1. 流行病史中所述任一情況人員的共同居住者 | □是□否 | □是□否 |
| 2. 本人或共同居住者從事可能接觸新冠病毒或新冠病毒感染者相關(guān)工作的較高風(fēng)險(xiǎn)人群，主要包括： | ||
| ①進(jìn)口冷鏈、海鮮、肉類等食品監(jiān)管和從業(yè)人員等 | □是□否 | □是□否 |
| ②集中醫(yī)學(xué)觀察場所從業(yè)人員等 | □是□否 | □是□否 |
| ③新冠肺炎醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診和急診等相關(guān)各類人員等 | □是□否 | □是□否 |
| ④邊境、港口、碼頭、口岸、進(jìn)口貨物直接接觸人員，民航等國際交通運(yùn)輸工具從業(yè)人員、船舶引航員等登臨外籍船舶相關(guān)從業(yè)人員，移民、海關(guān)以及交通運(yùn)輸?shù)认嚓P(guān)工作人員等 | □是□否 | □是□否 |
| 3. 納入社區(qū)管理處于健康監(jiān)測期的來自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員、解除醫(yī)學(xué)觀察人員、入境人員等 | □是□否 | □是□否 |
| 三、新冠肺炎相關(guān)癥狀 | ||
|
目前有，或者14天內(nèi)有：發(fā)熱□是□否 干咳□是□否 乏力□是□否 鼻塞□是□否 流涕□是□否 咽痛□是□否肌痛□是□否 結(jié)膜炎□是□否 腹瀉□是□否
嗅（味）覺減退（喪失）□是□否 |
||
請確認(rèn)上述情況屬實(shí)。根據(jù)《傳染病防治法》及疫情防控要求，不如實(shí)提供信息將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
考生簽名： 2022年月 日
*考試當(dāng)天入場檢查時(shí)請主動出示本表
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