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醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范

2015-03-13 14:17 醫(yī)學教育網(wǎng)
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醫(yī)學教育網(wǎng)對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范整理如下:

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理工作,提高血液透析治療水平,有效預防和控制經(jīng)血液透析導致的醫(yī)源性感染,提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全,根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章,制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于設(shè)置血液透析室的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求,做好血液透析室設(shè)置規(guī)劃,嚴格實行血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理。

第四條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理,對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室進行指導和檢查,加強血液透析治療的質(zhì)量管理,保障患者安全。

第二章 管理職責

第五條 設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本規(guī)范,制定并落實血液透析室管理的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程,明確工作人員崗位職責,落實血液透析室醫(yī)源性感染的預防和控制措施,保障血液透析治療安全、有效地開展。

第六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定相關(guān)部門負責血液透析室的質(zhì)量監(jiān)控工作,履行以下職責:

(一)對血液透析室規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、醫(yī)學教育網(wǎng)搜集|整理操作規(guī)程的落實情況進行檢查;

(二)對血液透析室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)源性感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進行檢查;

(三)對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋,提出控制措施;

(四)對血液透析室工作人員的職業(yè)安全防護和健康管理提供指導;

(五)對血液透析室發(fā)生的醫(yī)源性感染進行調(diào)查,提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。

第七條 血液透析室應(yīng)當設(shè)負責人全面負責血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三級醫(yī)院血液透析室的負責人應(yīng)當由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任;二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的負責人應(yīng)當具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。血液透析室負責人必須具備透析專業(yè)知識和血液透析工作經(jīng)驗。

第八條 血液透析室應(yīng)當配備護士長或護理組長,負責各項規(guī)章制度的督促落實和血液透析室的日常管理。三級醫(yī)院血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士擔任,二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的初級(師)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士的擔任。

第九條 血液透析室醫(yī)師、護士和技師的配備應(yīng)當達到醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準的要求。

第十條 血液透析室醫(yī)師負責制定和調(diào)整患者透析治療方案,評估患者的透析質(zhì)量,處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥,按照有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)記錄。

第十一條 血液透析室護士協(xié)助醫(yī)師實施患者透析治療方案,觀察患者情況及機器運行狀況,嚴格執(zhí)行核對制度、消毒隔離制度和各項技術(shù)操作規(guī)程。

第十二條 血液透析室應(yīng)當根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局,合理安排護士,每名護士每班負責治療和護理的患者應(yīng)相對集中,且數(shù)量不超過5名透析患者。

第十三條 血液透析室技師負責透析設(shè)備日常維護,保證正常運轉(zhuǎn),定期進行透析用水及透析液的監(jiān)測,確保其符合質(zhì)量要求。

第十四條 血液透析室根據(jù)工作需要,可配備血液透析器復用工作人員,從事血液透析器復用工作。血液透析器復用工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓,掌握有關(guān)操作技術(shù)規(guī)程。

第三章 質(zhì)量管理

第十五條 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置血液透析室,應(yīng)當經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記后,方可開展血液透析工作。

第十六條 血液透析室應(yīng)當建立醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)制度,定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

第十七條 血液透析室應(yīng)當嚴格按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作,建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程,制定嚴格的接診制度,實行患者實名制管理。

第十八條 血液透析室應(yīng)當建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度,加強血液透析患者的信息管理。

第十九條 血液透析室應(yīng)當建立良好的醫(yī)患溝通機制,按照規(guī)定對患者進行告知,加強溝通,維護患者權(quán)益。

第二十條 血液透析室應(yīng)當建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度,確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。

第二十一條 血液透析室應(yīng)當按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。

第二十二條 血液透析室應(yīng)當為透析設(shè)備建立檔案,對透析設(shè)備進行日常維護,保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。

第二十三條 血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。

第四章 感染預防與控制

第二十四條 血液透析室應(yīng)當加強醫(yī)源性感染的預防與控制工作,建立并落實相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范,科學設(shè)置工作流程,降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。

第二十五條 血液透析室的建筑布局應(yīng)當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則,做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚,符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。

第二十六條 血液透析室應(yīng)當分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū);開展透析器復用的,應(yīng)當設(shè)置復用間。

第二十七條 血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)當達到以下要求:

(一)透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定III類環(huán)境的要求。

(二)患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當一人一用一更換。

(三)患者進行血液透析治療時應(yīng)當嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)。

第二十八條 血液透析室應(yīng)設(shè)有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū),配備專門治療用品和相對固定的工作人員,用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。

第二十九條 血液透析室應(yīng)當按照《醫(yī)院感染管理辦法》,嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范,并達到以下要求:

(一)進入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平;

(二)接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平;

(三)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

第三十條 每次透析結(jié)束后,應(yīng)當對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進行擦拭消毒,對透析機進行有效的水路消毒,對透析單元地面進行清潔,地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

第三十一條 血液透析室應(yīng)當根據(jù)設(shè)備要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗消毒,并定期進行水質(zhì)檢測。每次沖洗消毒后應(yīng)當測定管路中消毒液殘留量,確保安全。

第三十二條 醫(yī)務(wù)人員進入透析治療區(qū)應(yīng)當穿工作服、換工作鞋。醫(yī)務(wù)人員對患者進行治療或者護理操作時應(yīng)當按照醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范,在診療過程中應(yīng)當實施標準預防,并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。

第三十三條 血液透析室應(yīng)當建立嚴格的接診制度,對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查,每半年復查1次。

第三十四條 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析,治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能混用。

第三十五條 血液透析室應(yīng)當嚴格按照血液透析器復用的有關(guān)操作規(guī)范,對可重復使用的透析器進行復用。

第三十六條 血液透析室應(yīng)當建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度,開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題時,應(yīng)當及時分析原因并進行改進;存在嚴重隱患時,應(yīng)當立即停止透析工作并進行整改。

第三十七條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生經(jīng)血液透析導致的醫(yī)院感染暴發(fā),應(yīng)當按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進行報告。

第五章 人員培訓和職業(yè)安全防護

第三十八條 省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立血液透析室工作人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度,加強繼續(xù)教育,提高血液透析室工作人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

第三十九條 設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定并落實對本機構(gòu)血液透析室工作人員的培訓計劃,使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識,落實相關(guān)管理制度和工作規(guī)范。

第四十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強血液透析室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護和健康管理工作,提供必要的防護用品,定期進行健康檢查,必要時,對有關(guān)人員進行免疫接種,保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

第四十一條 血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時,應(yīng)當采取相應(yīng)的處理措施,并及時報告機構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。

第六章 檢查評估

第四十二條 地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當按照本規(guī)范的規(guī)定,對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室進行定期和不定期的檢查評估。

第四十三條 衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室不符合規(guī)定、存在醫(yī)療安全的,應(yīng)當責令其進行整改,問題嚴重的,責令暫停血液透析室工作。

第四十四條 醫(yī)院應(yīng)當對衛(wèi)生行政部門的檢查指導、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和質(zhì)量評估予以配合,不得拒絕和阻撓,不得提供虛假材料。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門可以設(shè)置血液透析質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織,對轄區(qū)內(nèi)血液透析室的質(zhì)量和安全管理進行評估與檢查指導,促進血液透析室工作質(zhì)量的持續(xù)改進。

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