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結(jié)直腸癌-外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)

外科手術(shù)是2015年外科主治醫(yī)師考試會涉及到的知識點,醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了外科手術(shù)方面的備考知識點 ,希望對考生有所幫助。

2015外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo):結(jié)直腸癌

【 病史采集 】

1.排便習(xí)慣改變和大便帶血;

2.腹痛和腹部不適;

3.腹部腫塊;

4.急、慢性腸梗阻癥狀;

5.貧血等慢性消耗性表現(xiàn);

6.急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn);

7.必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史;

8.有無結(jié)腸癌家族史。

【 體格檢查 】

1.全身檢查:有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等;腹部檢查:注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等;如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊,須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動度;

2.直腸指檢:如捫及腫塊,應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系,指套有無染上血跡。

【 輔助檢查 】

1.大便常規(guī)加隱血試驗;

2.CEA測定;

3.鋇灌腸檢查;

4.纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查;

5.B型超聲檢查,了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況;

6.CT檢查:了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況;

7.必要時ECT檢查,了解骨轉(zhuǎn)移情況;

8.普外手術(shù)前常規(guī)檢查。

【 診 斷 】

根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果,一般可明確診斷,纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷。

【 鑒別診斷 】

應(yīng)與以下疾病鑒別診斷:

1.慢性結(jié)腸炎、克隆病等;

2.慢性痢疾;

3.闌尾周圍膿腫;

4.腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。

結(jié)直腸癌臨床病理分期:我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會議上對Dukes分期的基礎(chǔ)上補充后形成的。

5.Dukes 'A期:癌腫局限于腸壁內(nèi),且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個亞期:

(1)A0期:癌腫局限于粘膜內(nèi);

(2)A1期:穿透粘膜肌層達粘膜下層;

(3)A2期:累及肌層但未穿透漿膜者。

6.Dukes'B期:癌腫穿透腸壁漿膜層,或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織,但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;

7.Dukes'C期:癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;又可分為兩個亞期:

(1)C1期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者,如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜;

(2)C2期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。

8.Dukes'D期:癌腫已有遠處轉(zhuǎn)移者。

【 治療原則 】

1.手術(shù)適應(yīng)證:手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段,因此,除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外,均應(yīng)積極手術(shù)探查,爭取切除腫瘤;

2.術(shù)前準(zhǔn)備,一般準(zhǔn)備,糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂,改善全身營養(yǎng)狀況;腸道準(zhǔn)備、術(shù)前3天開始少渣半流飲食,術(shù)前1天改流質(zhì)飲食;術(shù)前3天開始口服鏈霉素,滅滴靈及維生素K4,術(shù)前1天中午開始口服瀉劑(番瀉葉或篦麻油),術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸;手術(shù)日晨置胃管、尿管;

3.手術(shù)方式:

(1)根治性切除術(shù),適于癌腫可完全切除,包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例:

結(jié)腸癌:切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié);根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除,左半結(jié)腸切除,橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。

直腸癌:切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上,遠端2.5cm以上正常腸管,及相應(yīng)系膜,腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié);對于腹膜反折以下的Dukes B、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況,可選用以腹前切除術(shù)(Dixon術(shù)),經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)(Parks術(shù))或全盆腔臟器切除術(shù)。

(2)姑息性手術(shù):對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例,可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷,或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。

(3)急診手術(shù):適于合并腸梗阻,經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例,醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理右半結(jié)腸癌可一期切除吻合,左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況,術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況,行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺,1~3個月后行二期切除術(shù)。

(4)輔助治療:輔助化療,適宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除術(shù)后;方案可選用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。

輔助放療:術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌,可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。,外科主治醫(yī)師輔導(dǎo),外科主治醫(yī)師考試術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實切緣有腫瘤殘留者。

【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】

1.治愈:根治性切除手術(shù),切口愈合。

2.好轉(zhuǎn):姑息性切除手術(shù),切口愈合,或未作手術(shù)治療腫塊縮小者。

3.未愈:非手術(shù)治療,腫塊未縮?。换蛭粗委?。

【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】

達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定,可出院。

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