問題索引:
一、【問題】胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應證是什么?
二、【問題】消化性潰瘍手術的主要方法是什么?
三、【問題】消化性潰瘍術后并發(fā)癥是什么?
四、【問題】急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則是什么?
五、【問題】潰瘍病大出血的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和手術指征是什么?
具體解答:
一、【問題】胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應證是什么?
【解答】胃、十二指腸潰瘍的外科治療的適應證
1.有多年的潰瘍病史,癥狀有逐漸加重的趨勢,發(fā)作頻繁,持續(xù)時間較長,影響身體營養(yǎng)和正常生活。
2.內科治療無效或愈合后復發(fā),或經X線鋇餐檢查潰瘍龕影較大、球部變形較嚴重、穿透到十二指腸壁外或球后潰瘍。
3.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥 急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍不能除外、惡變或已經惡變者。
4.胃潰瘍手術適應證比十二指腸潰瘍要寬些。
二、【問題】消化性潰瘍手術的主要方法是什么?
【解答】手術方法
(1)胃大部切除術:能夠治愈潰瘍是由于切除了整個胃竇部黏膜,消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃體,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數大為減少;切除了潰瘍好發(fā)部位;切除了潰瘍本身。手術分為兩種:畢Ⅰ式,即胃大部切除術后,將胃殘端與十二指腸吻合,優(yōu)點是操作簡單,吻合后胃腸道接近于正常解剖生理,適用于胃潰瘍。畢Ⅱ式,將殘胃與近端空腸吻合,適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍。
(2)胃迷走神經切斷術:可消除了神經性胃酸分泌,也可消除迷走神經引起的促胃液素分泌,從而減少了體液性胃酸分泌,適用于治療十二指腸潰瘍。
1)迷走神經干切斷術:在食管裂孔水平切斷左、右二支腹迷走神經干。
2)選擇性迷走神經干切斷術:將胃左迷走神經分出肝支后、胃右迷走神經分出腹腔支后切斷。需加胃引流手術。
3)高選擇性迷走神經干切斷術:僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細胞的迷走神經,而保留胃竇部的迷走神經。不需加胃引流手術,同時也保留了幽門括約肌功能。
三、【問題】消化性潰瘍術后并發(fā)癥是什么?
【解答】術后并發(fā)癥
(1)胃大部切除術后并發(fā)癥
1)術后胃出血:發(fā)生在術后24小時內,為術中止血不徹底;術后4~6天,吻合口黏膜壞死脫落;術后10~20天,吻合口黏膜下膿腫腐蝕血管。
2)十二指腸殘端破裂:多發(fā)生在術后3~6天(或1~2天),臨床表現(xiàn)酷似潰瘍急性穿孔。
3)吻合口瘺:多發(fā)生在術后5~7天。
4)術后梗阻:輸入段梗阻,急性完全性梗阻時,嘔吐物不含膽汁;慢性不完全性梗阻時,嘔吐物含膽汁,無食物。吻合口梗阻時,多為胃排空障礙,禁忌再次手術。輸入段梗阻,嘔吐膽汁和食物。
5)傾倒綜合征和低血糖綜合征。
6)堿性反流性胃炎:三聯(lián)征,即劍突下持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕。
7)吻合口潰瘍:多見于空腸側。
8)營養(yǎng)性并發(fā)癥:營養(yǎng)不足、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病。
9)殘胃癌:是指胃因良性病變施行胃大部切除術至少5年以后所發(fā)生的殘胃原發(fā)性癌。
(2)迷走神經切斷術后并發(fā)癥:胃潴留、吞咽困難、胃小彎壞死穿孔(見于高選迷切術后)。
四、【問題】急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則是什么?
【解答】急性穿孔
1.臨床表現(xiàn) 多為較長的潰瘍病史,穿孔前常有潰瘍癥狀加重。誘因有暴食、進食刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等。突發(fā)上腹劇烈疼痛,迅速擴散至全腹。有時消化液沿結腸旁溝流向右下腹,引起右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐。查體:全腹壓痛和反跳痛,以上腹為著,肌緊張十分明顯,可呈木板樣強直;肝濁音界縮小或消失;腸鳴音消失。腹部立位X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。
2.診斷 根據既往有潰瘍病史和本次發(fā)病的臨床表現(xiàn),尤其是肝濁音界縮小或消失,X線檢查有膈下游離氣體,即可診斷。
3.治療原則
(1)非手術治療:適用于癥狀輕、一般情況好的單純性空腹較小穿孔。穿孔超過24小時,腹膜炎已局限者。主要采用胃腸減壓、抑酸、補液和全身給予抗生素治療。治療6~8小時后,病情不見好轉或反而加重,則應及時改為手術治療。
(2)手術治療:適用于飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。手術方式有單純性潰瘍修補和胃大部切除術。
五、【問題】潰瘍病大出血的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和手術指征是什么?
【解答】潰瘍病大出血
1.臨床表現(xiàn) 急性大嘔血或黑便,多數患者僅有柏油樣黑便。便血時患者感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌,甚至暈厥。失血短期內超過400ml時,可出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正?;蚱叩难h(huán)代償現(xiàn)象。失血量超過800ml時,可出現(xiàn)明顯的休克表現(xiàn)。腹部檢查無明顯體征。
2.鑒別診斷
(1)門脈高壓癥出血:多有肝炎或血吸蟲病史,或以往經X線檢查證實有食管靜脈曲張。出血兇猛,以嘔血為主,一次可達500~1000ml,常引起休克,并可在短期內反復嘔血。
(2)應激性潰瘍出血:患者多有酗酒、服用阿司匹林、吲哚美辛或類固醇激素等藥物史,或發(fā)生在接受大手術、嚴重創(chuàng)傷或燒傷、患有危重疾病的患者?;颊呒韧酂o潰瘍病史,而突然發(fā)生上消化道大出血或穿孔,多呈間歇性。
(3)膽道出血:主要由肝內局限性感染、肝腫瘤、肝外傷引起。在臨床上表現(xiàn)為突發(fā)上腹或劍突下疼痛,隨后出現(xiàn)嘔血或便血,以便血為主,出血量較少?;颊哌€可有寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。發(fā)作常呈周期性,間隔期一般為1~2周。
(4)胃癌出血:癌組織侵蝕血管可引起大出血。有時出血兇猛可引起休克。
3.手術指征
(1)出血甚劇,短期內即出現(xiàn)休克。
(2)經短期(6~8小時)輸血(>800ml)后,而血壓、脈搏及一般情況仍無好轉;或雖一度好轉,但停止輸血或減慢輸血速度后,病情又迅速惡化;或在24小時內輸血超過1000ml才能維持血壓和紅細胞比容。
(3)近期曾發(fā)生過類似大出血或并發(fā)急性穿孔或瘢痕性幽門梗阻。
(4)正在接受胃、十二指腸潰瘍藥物治療的患者發(fā)生了大出血。
(5)年齡超過60歲或伴有動脈硬化癥的患者發(fā)生潰瘍大出血。
(6)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血。
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