[臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能]肝內(nèi)膽管大量泥沙樣結(jié)石宜采用

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療難度明顯高于肝外膽管結(jié)石，依病情不同可選肝部分切除術(shù)，膽囊切除加膽管空腸Roux—Y吻合等方法。

膽管空腸Roux—Y吻合

　　[適應(yīng)證]

　　1.膽總管、肝總管，或左、右肝管炎癥狹窄梗阻者。

　　2.肝內(nèi)膽管結(jié)石，慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，主要的肝管內(nèi)結(jié)石已經(jīng)清除，但在二級分支以上的肝膽管仍殘存有結(jié)石者。

　　3.復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，膽管明顯擴(kuò)大者。

　　4.慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，膽管明顯擴(kuò)大者。

　　5.膽管腫瘤切除后重建膽腸內(nèi)引流者。

　　6.膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄而致膽流中斷、受阻者。

　　7.少數(shù)先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.病人全身情況較差，肝功能經(jīng)常受到一定損害，需予糾正。

　　2.有膽道感染，或多有膽道反復(fù)感染史的，即使目前沒有臨床癥狀，隱性感染常有存在，術(shù)前宜應(yīng)用抗菌藥物。

　　3.少數(shù)經(jīng)長期膽道外引流者，常有水和電解質(zhì)失衡，術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正。

　　4.黃疸嚴(yán)重者，宜先作ptcd，待黃疸減輕，肝功能改善后再予手術(shù)。

　　5.需注意凝血機(jī)制障礙的糾正。

　　6.術(shù)前有腸蛔蟲癥者應(yīng)予驅(qū)蟲。

　　7.準(zhǔn)備上消化道，術(shù)前24小時(shí)新霉素2g，每6小時(shí)一次口服。

　　8.術(shù)晨下胃腸減壓管。

　　[麻醉]

　　一般選用硬膜外麻醉，必要時(shí)可用全麻。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　仰臥位，膽管區(qū)對準(zhǔn)手術(shù)臺的腰部橋架。

　　2.切口　右上腹經(jīng)腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。

　　3.探查與顯露　進(jìn)入腹腔，先行探查，確認(rèn)膽道病變及有行膽管空腸roux-y式吻合術(shù)的指征后，按膽總管切開探查術(shù)介紹的方法，顯露肝門部膽總管區(qū)。

　　4.切開膽管，處理膽管病變　切開十二指腸肝韌帶，顯露膽總管，在管壁縫兩針牽引線，左右各一。在牽引線間先穿刺獲膽汁后，縱行切開膽總管；病變主要在上段，切口應(yīng)盡量向上；根據(jù)需要剖開肝總管及左、右肝管，以有利于清除肝內(nèi)結(jié)石及肝門部狹窄。肝門部的狹窄應(yīng)該切開整形。結(jié)石應(yīng)用取石鉗鉗取，刮匙刮出，泥砂石用生理鹽水沖洗，用膽道鏡伸入察看肝內(nèi)膽管病變情況。如有結(jié)石殘留，可用摘石籃套取，或于結(jié)石旁置細(xì)導(dǎo)管備術(shù)后灌注溶石。

　　5.橫斷膽總管　為避免膽總管盲端綜合征，建立新膽腸通道前必須橫斷膽總管。橫斷前應(yīng)確定膽總管遠(yuǎn)端是否通暢。橫斷部位以在十二指腸上緣為宜。膽總管左側(cè)為肝固有動(dòng)脈，后面為門靜脈，相互為鄰，其間有疏松結(jié)締組織相連。橫斷膽總管需根據(jù)膽總管壁的特征及膽總管與周圍粘連情況而定。

　　若膽總管無明顯炎癥水腫，周圍無明顯疤痕粘連，解剖結(jié)構(gòu)清楚，可從右側(cè)緣開始分離膽總管，有時(shí)從右緣及左緣向后壁中央分離會師。應(yīng)用鈍頭止血鉗，鉗尖朝上，緊貼膽總管壁逐步進(jìn)行。隨時(shí)注意勿損傷門靜脈。膽總管橫斷部位不宜太高，因易損傷門靜脈；但若太低，則易損傷胰腺致較多出血。膽總管的分離無需太長，0.5cm即可，以免殘端缺血。

　　若膽總管輕度炎癥水腫，周圍有粘連，可先緊貼膽總管壁注入適量生理鹽水，而后以上法橫斷膽總管。

　　若膽總管壁厚，與周圍致密粘連無法分離，可將膽總管內(nèi)膜切開達(dá)膽總管壁外的平面，邊縫、邊扎、邊切、邊牽，橫行擴(kuò)大切口，逐步橫斷膽總管。

　　關(guān)閉膽總管遠(yuǎn)端，如膽總管直徑小于1.5cm，其遠(yuǎn)端用4-0號絲線作8形貫穿縫扎關(guān)閉。如膽總管直徑大，膽總管壁厚，其遠(yuǎn)端可用絲線作間斷或連續(xù)縫閉。

　　如果膽總管遠(yuǎn)端不能通過2號膽道擴(kuò)張器，可酌情作俄狄括約肌成形術(shù)，或不切斷膽總管。

　　在橫斷膽總管過程中，若不慎撕裂門靜脈，可先提緊肝十二指腸韌帶止血帶，用示指和拇指捏緊門靜脈撕裂處，吸凈手術(shù)野積血，捏壓門靜脈裂孔的近肝門端，用5-0無損傷血管縫線連續(xù)或間斷縫補(bǔ)，可以止血。

　　膽總管近端暫用無損傷鉗夾住，或用紗布將管腔暫時(shí)堵塞，以免膽汁流入腹腔。

　　6.切斷空腸上段　提起橫結(jié)腸，順其系膜向下，找到十二指腸空腸曲。在距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸，但要注意保留空腸系膜上的第一支空腸動(dòng)脈，切斷第二支空腸動(dòng)脈，分離切斷結(jié)扎空腸系膜，使空腸遠(yuǎn)段有足夠的游離度，以上提行膽腸吻合后不存在張力為度。

　　吻合時(shí)一般不宜用空腸斷端，因其不一定適合于膽管的口徑，手術(shù)后容易發(fā)生吻合口狹窄。將游離的空腸遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，經(jīng)結(jié)腸后提至肝門準(zhǔn)備吻合。

　　7.空腸近切端與遠(yuǎn)段空腸側(cè)切口吻合　將遠(yuǎn)段空腸上提60cm處與空腸近端行側(cè)端吻合�？漳c膽管臂以45～50cm為宜，過短空腸內(nèi)容有逆入膽道可能，過長則腸袢發(fā)生屈曲而增加膽道內(nèi)壓。吻合口內(nèi)層用絲線間斷全層縫合，外層用細(xì)絲線間斷漿肌層縫合�？p合畢后，將空腸近端與空腸遠(yuǎn)端上段作漿肌層縫合3～4針，使之同步，腸內(nèi)容物由空腸近端順利進(jìn)入空腸遠(yuǎn)段。空腸系膜孔予以縫閉，以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝。橫結(jié)腸系膜裂孔也予縫閉。

　　8.膽管與空腸行端側(cè)吻合　將自橫結(jié)腸系膜裂隙上提的遠(yuǎn)端空腸，在已縫合殘端的腸系膜對側(cè)緣的側(cè)方切一小口，方向與腸管長軸平行，大小與整修后的膽管口相應(yīng)，并與之進(jìn)行吻合。膽管空腸吻合用細(xì)絲線全層粘膜對粘膜的外翻褥式吻合。視病情需要，吻合口一般以安置t形引流管為宜。t形管安置的方法是，在吻合口前壁未縫閉前，于距吻合口約12cm處的空腸壁上，行荷包縫合，暫勿扎緊，于中央切一小孔，由此置入t形管，并將兩短臂通過吻合口置入左、右肝管。然后收扎荷包縫合，固定引流管。縫閉吻合口前壁。

　　空腸切端的系膜可與肝十二指腸韌帶適當(dāng)縫吊，以減少吻合口的張力。

　　9.引流　在肝下間隙放置香煙引流一支，與t形管一道自右上腹壁另戳創(chuàng)口引出。

　　10.關(guān)腹　分層縫合腹壁切口。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.膽囊必須切除　內(nèi)引流術(shù)后膽道系統(tǒng)已失去括約肌調(diào)節(jié)作用，膽汁由此自由流入腸道，膽囊成了膽道系統(tǒng)的一個(gè)憩室，若不切除，易縫發(fā)炎癥。

　　2.吻合口上方病變要徹底清除　臨床實(shí)踐表明，殘余結(jié)石、膽管狹窄等吻合口以上梗阻因素是各種內(nèi)引流手術(shù)后膽道癥狀復(fù)發(fā)的主要原因。因此，手術(shù)時(shí)要徹底清除肝內(nèi)外膽管結(jié)石，切除病肝，狹窄膽管要予成形。

　　3.安置t形管引流的適用范圍　膽管壁一般都因反復(fù)感染而增厚，吻合口以上病變處理較徹底，膽腸吻合時(shí)不必再留置t形管暫時(shí)外引流。但是對膽管壁不增厚者，吻合口上方宜置t形管引流。若如不置引流，膽汁易從縫合針孔中滲出，如安置t形管，將膽汁外引流兩周左右，可減少滲出，避免并發(fā)癥。如吻合口以上結(jié)石未能徹底清除，術(shù)后準(zhǔn)備行灌注溶石者，或有狹窄而未能成形，擬置管灌藥及置氣囊管擴(kuò)張者，亦應(yīng)安置引流管。

　　4.系膜裂孔必須縫合關(guān)閉，以防發(fā)生內(nèi)疝。

　　[術(shù)后處理]

　　1.香煙引流一般術(shù)后3～4日拔除，如引流物多，還可適當(dāng)延緩。若滲出多，可隨時(shí)換雙腔管吸引。

　　2.余同膽囊切除術(shù)，及膽總管切開探查術(shù)。