[兒科學(xué)]8歲女患兒,近一周乏力,身體不適,咳嗽劇烈,微熱,近三天胸痛及頭痛,咳嗽加重,影響睡眠,肺部聽(tīng)診僅在肺下部局限性呼吸音減低,x線示:右肺下部呈云霧狀,浸潤(rùn)影。此患兒最應(yīng)考慮的診斷是
選項(xiàng):
A.急性支氣管肺炎
B.金葡菌肺炎
C.病毒性肺炎
D.支原體肺炎
E.毛細(xì)支氣管肺炎
答案:
D
解析:
答復(fù):本題目選D
8歲女患兒,近一周乏力,身體不適,咳嗽劇烈,微熱,近三天胸痛及頭痛,咳嗽加重,影響睡眠,肺部聽(tīng)診僅在肺下部局限性呼吸音減低,x線示:右肺下部呈云霧狀,浸潤(rùn)影。此患兒最應(yīng)考慮的診斷是
幾種不同類(lèi)型肺炎的臨床特點(diǎn)
1.新生兒肺炎
新生兒肺炎是新生兒多發(fā)病,是新生兒死亡的重要原因之一。
臨床特點(diǎn)因病因不同而異,吸入性肺炎表現(xiàn)不同程度的呼吸困難及青紫。感染性新生兒肺炎分宮內(nèi)感染和生后感染,以生后感染多見(jiàn),一般癥狀為反應(yīng)差或易激惹,嗜睡或睡眠不安,拒奶或吃奶不好,發(fā)熱或體溫不升,面色蒼白或發(fā)灰,四肢涼或皮膚發(fā)花。呼吸系統(tǒng)癥狀常不明顯,可有咳嗽、口吐白沫、口周發(fā)紺,呼吸增快,病情嚴(yán)重者可有鼻扇、三凹征、點(diǎn)頭呼吸及呼氣呻吟,僅部份病兒肺部可聽(tīng)到捻發(fā)音或細(xì)濕羅音,肺部叩診出現(xiàn)濁音區(qū)者應(yīng)考慮并發(fā)膿胸,突然紫紺或呼吸困難時(shí)可能氣胸發(fā)生。
新生兒肺炎雖有各種不同類(lèi)型,治療原則和方法卻想仿。但其病情變化快,更須密切觀察。
2.金黃色葡萄球菌肺炎
(Staphylococcal aureus pneumonia)
為體內(nèi)局部金黃色葡萄球菌感染灶經(jīng)血液播散而致肺部感染。病理改變以廣泛出現(xiàn)血壞死多發(fā)性小膿腫為其特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)比較嚴(yán)重,多見(jiàn)于1歲以?xún)?nèi)小嬰兒,在呼吸道感染和皮膚感染后突然高熱不退,年長(zhǎng)兒持續(xù)高熱,新生兒低熱或無(wú)熱甚至體溫不升。起病急、呼吸道癥狀出現(xiàn)早,肺炎進(jìn)展迅速、皮膚花紋,有麻疹樣、猩紅樣皮疹。嘔吐、腹瀉、腹脹如鼓;純簾┰晔人瑖(yán)重者驚厥,休克。肺部體征出現(xiàn)亦早臨床癥狀與胸片所見(jiàn)可不一致。病初臨床癥狀很重,便X線征象很少,當(dāng)臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)時(shí)X線卻見(jiàn)有肺大泡出現(xiàn);病變發(fā)展迅速,可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、膿胸、膿氣胸;嚴(yán)重者縱隔積氣、皮下氣腫,支氣管胸膜瘺。
白細(xì)胞總數(shù)在20-30×109/L,中性粒細(xì)胞0.9,且有中毒顆粒,若白細(xì)胞總低于0.5×109/L,則予后不佳。
檢出金黃色葡萄球菌可作決定性診斷。從皮膚或組織膿腫穿剌液、血液及胸腔穿剌液培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果,血培養(yǎng)應(yīng)在使用抗生素之前進(jìn)行,陽(yáng)性率約為10-30%。治療:選擇有效抗生素,吸氧,支持療法對(duì)預(yù)后都很關(guān)鍵。并發(fā)肺氣腫,肺膿腫、膿胸、膿氣胸預(yù)后不佳。嬰兒易發(fā)生張力性氣胸或膿氣胸預(yù)后更嚴(yán)重。
3.腺病毒肺炎(Adenoviyus Pneumonia)
本病的臨床特點(diǎn):病情重,恢復(fù)慢,病死率較高,但近年來(lái),該病發(fā)病有下降趨勢(shì)。易發(fā)生在冬春季節(jié),特別是冬季,常見(jiàn)于6個(gè)月-2歲的嬰幼兒。多數(shù)起病急,1-2日內(nèi)體溫升至39-40℃稽留不退,熱程較長(zhǎng),輕癥7-11日,重者10-20天才退至正常,少數(shù)可持續(xù)3-4周。發(fā)燒3-4天即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:精神萎糜,嗜睡有時(shí)煩躁不安,嚴(yán)重者驚厥或昏迷,部分患兒頭后仰、頸強(qiáng)直,但腦脊液正常,無(wú)腦膜剌激征。呼吸系統(tǒng)癥狀,病初有結(jié)膜充血多為單側(cè),咽部充血、扁桃腺腫大、頻繁咳嗽,3-6日才開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺,以后逐淅加重,出現(xiàn)鼻扇、三凹征,喘憋。初期肺部?jī)H聽(tīng)到呼吸音粗糙和干羅音,發(fā)病3-4天才出現(xiàn)濕羅音,叩診濁的部位呼吸音低,有時(shí)可聽(tīng)到管性呼吸音,重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液,面色蒼白較常見(jiàn),重者面色發(fā)灰。心率160-180次/分,有時(shí)可達(dá)200次/分以上,心電圖表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速,T,ST段改變,低電壓、少數(shù)出現(xiàn)1-2度房室傳導(dǎo)阻滯,偶有肺性P波,嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭。消化系統(tǒng)癥狀有食欲減退、嘔吐及輕度腹瀉。
X線檢查早期肺紋理增多,模糊,病程4-5日可出現(xiàn)大小不等片狀病灶,以?xún)煞蜗乱昂陀疑戏味嘁?jiàn),病后6-11日病灶增多,分布較廣,互相融合,呈大片浸潤(rùn)狀,但不局限于某葉,可有一側(cè)胸腔積液。
4.呼吸道合胞病毒肺炎(Respiratory Syncytial Virus Pneumonia)
本病多見(jiàn)于1歲以?xún)?nèi)小兒,尤以6個(gè)月內(nèi)的小嬰兒更為常見(jiàn),新生兒亦可發(fā)病。在我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率明顯上升,已占小兒病毒性肺炎的第一位,尤以冬春季發(fā)病較高,可呈流行性。
其病理改變主要是以單核細(xì)胞為主的間質(zhì)浸潤(rùn),其中包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。肺泡內(nèi)充滿(mǎn)水腫液,可有肺透明膜形成。細(xì)支氣管被粘液、纖維素及壞死的上皮細(xì)胞啐悄堵塞,并引起肺氣腫、肺不張。
合胞病毒肺炎主要以陣發(fā)性喘憋和伴有兩肺廣泛的喘鳴音為臨床特點(diǎn)。一般在感染合胞病毒后,經(jīng)3~5日的潛伏期,即出現(xiàn)上呼吸道癥狀,如咳嗽、鼻塞等。發(fā)熱一般不高,甚至可不發(fā)熱,但部分病人可高熱。多數(shù)病例的熱程為4~10天,少數(shù)持續(xù)10日以上;純嚎人、呼吸困難、鼻扇、發(fā)紺及三凹征明顯。并常有陣發(fā)性喘憋 ,發(fā)作時(shí)呼吸淺快,伴呼氣性呻吟和喘鳴,面色蒼白,額出汗。肺部叩診呈過(guò)清音,聽(tīng)診呼吸音減弱,有彌散的喘鳴音及中、細(xì)濕羅音。肝脾常因肺氣腫而被推向肋緣下。由于喘引起PaO2、SaO2降低及PaCO2上升,而發(fā)生呼吸性酸中毒,重癥可并發(fā)呼吸衰竭及心力衰竭,甚至窒息死亡,尤在先天性心臟病患兒病死率高。
X線檢查主要示間質(zhì)性肺炎、肺氣腫及肺泡病變,多為小點(diǎn)片狀陰影,少數(shù)呈塊狀陰影,可融合,邊緣模糊不清。肺野外帶透明度增高,可伴局部肺不張或局限性肺氣腫。
呼吸道合胞病毒可引起肺炎,亦可引起毛細(xì)支氣管炎,二者鑒別較困難。
5.支原體肺炎
本病主要病原體為肺炎支原體,通過(guò)飛沫傳播,偉染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。全年皆有發(fā)病,寒冷季節(jié)較多。發(fā)病年齡多在5-9歲,其次為10-14歲。
臨床表現(xiàn) 潛伏期2-3周,臨床表現(xiàn)多種多樣,一般起病不甚急,體溫在37.5-41℃可為持續(xù)熱或弛張熱,或僅有低熱、甚至不熱,持久的陣發(fā)性劇烈咳嗽為突出表現(xiàn)。吐粘液性痰,少數(shù)病人痰中帶少量血絲,部份病兒伴廣泛性胸痛。常有畏寒、頭痛、厭食等。一般不伴呼吸困難,但嬰幼兒可表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎征象。胸部體征不明顯,X線表現(xiàn)與體征不相稱(chēng)。肺部陰影可呈片狀、云霧狀、網(wǎng)狀,粟粒狀或間質(zhì)性浸潤(rùn)。20%患兒有少量的胸腔積液,短暫的肺不張、肺氣腫。病程3-4周,吸收緩慢,有長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至一年者,甚至留下肺功能減退,常有復(fù)發(fā),血冷凝集試驗(yàn)等有助病原診斷。紅霉素,四環(huán)素治療有效。