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三叉神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)步驟是什么?神經(jīng)外科主治醫(yī)師考試需要考生了解三叉神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)步驟,那么你會(huì)操作嗎?請(qǐng)看看具體步驟吧
皮瓣:做冠狀頭皮切口,從病側(cè)耳屏前開(kāi)始向上到對(duì)側(cè)顴弓上2cm.將頭皮與顳筋膜和額骨膜一起翻向前方,顯露眶上緣和眶外緣。從眶上切跡(孔)中游離出眶上動(dòng)脈和神經(jīng),將眶骨膜與眶頂和眶后外側(cè)壁分開(kāi)。
額眶顴顳骨瓣:切開(kāi)骨膜后,在骨膜下分離顯露顴弓。在顱骨上鉆4孔,分別位于:
①顴骨額突之后的額骨外側(cè)面;
②顴弓根上方的顳骨;
③顴弓上方5cm的冠狀縫;
④眶上緣上方5cm的額骨。鋸斷顳弓根。鋸開(kāi)②-③孔、③-④孔、④孔-眶內(nèi)上緣間的顱骨。用5mm寬的骨鑿插入眶內(nèi)上緣的骨鋸開(kāi)縫隙中,與矢狀面成45°角,向后外側(cè)鑿開(kāi)眶頂約2cm.再經(jīng)①孔向內(nèi)鑿開(kāi),與上述眶頂鑿開(kāi)線匯合。為切開(kāi)眶外側(cè)壁,先經(jīng)①孔垂直向下鑿開(kāi)到眶下裂,再?gòu)难劭舻耐庀陆切毕蚩粝铝逊较蜾忛_(kāi)顴骨。最后在①-②孔間折斷顱骨,將額眶顴顳骨瓣與顳肌一起翻向后下方。用自持牽開(kāi)器牽開(kāi)保護(hù)眶骨膜和硬腦膜,用鋸或小骨鑿將棘孔外側(cè)的蝶骨大翼和中顱窩底的前外側(cè)部分及眶上裂外側(cè)的眶頂后部鋸(鑿)開(kāi)取下。用高速鉆磨除部分蝶骨小翼的內(nèi)側(cè)部。
以下的手術(shù)步驟因腫瘤起源和部位不同而有區(qū)別。
1.海綿竇三叉神經(jīng)鞘瘤蝶骨翼前、后的眶壁切開(kāi)后,眶上裂的硬腦膜得以顯露。用彎剪刀靠近眼眶側(cè)剪開(kāi)硬膜,注意刀 尖向后,以免損傷從海綿竇經(jīng)眶上裂入眶的顱神經(jīng)。分開(kāi)海綿竇外側(cè)壁的兩層,外層硬膜與內(nèi)層的動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和三叉神經(jīng)第一支 (眼神經(jīng))分開(kāi)后,向圓孔和卵圓孔方向切開(kāi),顯露三叉神經(jīng)節(jié)的外周端。當(dāng)三叉神經(jīng)節(jié)及其3個(gè)分支和動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)顯露后,磨 除前床突,并磨開(kāi)視神經(jīng)管的上壁、下壁和外側(cè)壁。源自眼神經(jīng)的腫瘤常明顯侵蝕前床突,因而前床突磨除較容易,但亦應(yīng)小心,慎勿損傷視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)和滑車(chē)神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。因?yàn)槿嫔窠?jīng)鞘瘤很少包繞頸內(nèi)動(dòng)脈,故一般無(wú)需磨開(kāi)頸動(dòng)脈管以顯露巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈。在已顯露的顱神經(jīng)間找到最適當(dāng)?shù)?ldquo;窗”,由此進(jìn)入海綿竇內(nèi),分塊切除腫瘤。注意盡量保留尚未受腫瘤侵犯的三叉神經(jīng)纖維和外展神經(jīng),后者經(jīng)Dorello管進(jìn)入海綿竇,在眼神經(jīng)平面下方的頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇外側(cè)壁間前行,進(jìn)入眶上裂。分離腫瘤與海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí),操作應(yīng)輕柔,不可誤傷。
腫瘤切除后,動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、保留的眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)纖維、外展神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支腦膜垂體干和下外側(cè)干(infero-lateral trunk)、伴隨頸內(nèi)動(dòng)脈的交感纖維均顯露并保留。來(lái)自前、后海綿間竇和巖上竇的出血用Surgicel填塞控制。海綿竇腔內(nèi)涂以纖維蛋白膠以徹底止血,以免術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫。
2.Meckel腔三叉神經(jīng)鞘瘤源自三叉神經(jīng)節(jié)和(或)三叉神經(jīng)根叢狀部的中小型腫瘤大多限于Meckel腔,海綿竇本身并未直接受累,只是其后方受壓,外展神經(jīng)和海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈后部前移,因此無(wú)需磨除前床突和開(kāi)放視神經(jīng)管。
切除蝶骨翼、眶頂和眶外側(cè)壁。分離顱中窩硬腦膜。將海綿竇外側(cè)壁外層與動(dòng)眼、滑車(chē)、眼、上頜、下頜神經(jīng)和三叉神經(jīng)節(jié)分開(kāi),并將巖骨前表面的硬膜分離后在三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)根叢狀部之后切開(kāi),顯露巖尖部。
下一步是仔細(xì)切除腫瘤。由于源自神經(jīng)根叢狀部的腫瘤病例中大部分神經(jīng)纖維依然完整,而源自三叉神經(jīng)節(jié)的腫瘤病例中所有神經(jīng)纖維完好,所以手術(shù)的目的 不僅在于切除腫瘤,還要盡量避免損傷完整的神經(jīng)纖維。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)搜集整理將腫瘤連同其起源的纖維一并切除而分離保留正常的纖維,一般并不困難。若腫瘤源自神經(jīng)節(jié),節(jié)細(xì)胞大多已破壞,故應(yīng)特別注意保留任何未受損的細(xì)胞。
腫瘤切除后,硬腦膜內(nèi)外已 溝通。有時(shí),Parkinson三角和海綿竇至巖上竇的引流通道也開(kāi)放,此種情況下,應(yīng)用Surgicel經(jīng)Parkinson三角填塞海綿竇,巖上竇或 結(jié)扎或用Surgicel填塞。徹底止血后,神經(jīng)根叢狀部和硬膜開(kāi)放處覆蓋一層Surgicel,并用纖維蛋白膠加強(qiáng),以免腦脊液在硬膜外積聚和硬膜內(nèi)外出血。
3.小腦橋腦角三叉神經(jīng)鞘瘤源自三叉神經(jīng)根的腫瘤主要位于小腦橋腦角,一般可取枕下入路切除。但若腫瘤位居巖尖兩側(cè),即除小腦橋腦角外,同時(shí)累及Meckel腔,手術(shù)入路和方法則 與Ⅱ型腫瘤相仿,無(wú)需磨除前床突和開(kāi)放視神經(jīng)管,亦不必顯露巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈。將硬膜與眼、上頜、下頜神經(jīng)和三叉神經(jīng)節(jié)及腫瘤外側(cè)部分開(kāi)后,用縫線牽向內(nèi)上 方,顯露巖尖部。用高速鉆磨除巖尖,開(kāi)放內(nèi)聽(tīng)道。在巖尖內(nèi)側(cè)切開(kāi)小腦幕,結(jié)扎切斷巖上竇,向面-聽(tīng)神經(jīng)方向剪開(kāi)硬膜,顯露三叉神經(jīng)根。腫瘤常將神經(jīng)根推向前方、后方、側(cè)方或下方。腦干必須顯露,以便分離切除腫瘤。仔細(xì)檢查神經(jīng)根叢狀部和神經(jīng)節(jié),清除其深面的任何殘余腫瘤。
三叉神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)腫瘤切除后,從海綿竇向巖上竇的引流通道已開(kāi)放,應(yīng)填塞止血。神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根叢狀部用硬膜瓣覆蓋,再鋪一層Surgicel,并用纖維蛋白膠加強(qiáng),以免硬膜外積液。
4.小腦橋腦角、Meckel腔和海綿竇巨大三叉神經(jīng)鞘瘤此型腫瘤的手術(shù)方法實(shí)際上是上述三型腫瘤手術(shù)方法的結(jié)合。巨大腫瘤病人的巖尖和前床突常有明顯侵蝕,磨除比較容易,但也應(yīng)注意勿損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)。
將海綿竇外側(cè)壁兩層分開(kāi),顯露動(dòng)眼、滑車(chē)、眼、上頜、下頜神經(jīng)和視神經(jīng)后,經(jīng)前內(nèi)側(cè)三角,或前外側(cè)三角,或Parkinson三角分塊切除腫瘤。動(dòng) 眼、滑車(chē)、眼和上頜神經(jīng)常在腫瘤表面,外展神經(jīng)常被擠至下方或前內(nèi)側(cè),注意勿傷及這些神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈。海綿竇內(nèi)的腫瘤切除后,Meckel腔內(nèi)的腫瘤切除 容易得多。最后磨除巖尖,切開(kāi)小腦幕,顯露切除小腦橋腦角的腫瘤。
腫瘤切除后,徹底止血,用硬膜瓣覆蓋神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根叢狀部,并用Surgicel和纖維蛋白膠加強(qiáng)。若硬膜缺損過(guò)大,可取闊筋膜或顳肌筋膜修復(fù)。
與中小型腫瘤不同,在大型腫瘤病例中保留殘存的三叉神經(jīng)纖維十分困難。如果腫瘤已將三叉神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)或眼神經(jīng)破壞殆盡,同時(shí)巖大神經(jīng)亦已損傷,做枕大神經(jīng)與眼神經(jīng)間的重建或許有助于減輕或避免術(shù)后眼部并發(fā)癥。
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