自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的西醫(yī)治療，快來(lái)跟著小編來(lái)學(xué)習(xí)一下吧！

1.病因治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血的根本治療。動(dòng)脈瘤的直接夾閉不僅能防止再出血，也為以后的血管痙攣治療創(chuàng)造條件。

2.內(nèi)科治療

(1)一般處理：包括絕對(duì)臥床14天，頭抬高30°，保持呼吸道通暢，限制額外刺激。避免各種形式的用力，用輕緩瀉劑保持大便通暢。低渣飲食有助于減少大便的次數(shù)和大便量。

(2)監(jiān)測(cè)：血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、血生化和血常規(guī)、心電圖、顱內(nèi)壓及每天的出入水量等。

(3)補(bǔ)液：維持腦正常灌注壓，對(duì)血管痙攣危險(xiǎn)性相對(duì)較低者，可維持正常血容量;對(duì)血管痙攣高危病人，應(yīng)采用擴(kuò)容治療，并使血壓不低于180mmHg。

(4)鎮(zhèn)痛：適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑。大多數(shù)患者的頭痛可用可卡因控制。焦慮和不安可給適量的巴比妥酸鹽、水合氯醛或副醛(三聚乙醛)，保持患者安靜。

(5)止血：目前對(duì)止血?jiǎng)┰谥刖W(wǎng)膜下腔出血治療的作用仍有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為，抗纖溶藥物能減少50%以上再出血。但抗纖溶可促使腦血栓形成，延緩蛛網(wǎng)膜下腔中血塊的吸收，易誘發(fā)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和腦積水等，抵消其治療作用。因此，對(duì)早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤者，術(shù)后可不必應(yīng)用止血?jiǎng)?。?duì)延期手術(shù)或不能手術(shù)者，應(yīng)用止血?jiǎng)?，以防止再出血。但在有妊娠、深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞等時(shí)為禁忌證。使用方法：

①氨基己酸(EACA)：16——24g/d靜脈點(diǎn)滴，給藥3——7天，病情平穩(wěn)后改6——8g/d，口服，直至造影或手術(shù)。

②氨甲環(huán)酸(凝血酸)：比氨基己酸作用強(qiáng)8——10倍，且有消毒作用。應(yīng)用劑量2——12g/d，與抑肽酶(30萬(wàn)——40萬(wàn)U)聯(lián)合應(yīng)用，療效優(yōu)于單獨(dú)使用。

(6)控制顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓低于正常時(shí)，易誘發(fā)再出血;當(dāng)顱內(nèi)壓接近舒張壓時(shí)，出血可停止。因此，蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，如顱內(nèi)壓不超過(guò)12mmHg，此時(shí)病人多屬神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)Ⅰ——Ⅱ級(jí)，一般無(wú)須降低顱內(nèi)壓。當(dāng)顱內(nèi)壓升高或Ⅲ級(jí)以上者，則應(yīng)適當(dāng)?shù)亟档惋B內(nèi)壓。

(7)癥狀性腦血管痙攣的防治：目前癥狀性血管痙攣治療效果不佳，應(yīng)重在預(yù)防。防治過(guò)程分為5步：①防止血管狹窄;②糾正血管狹窄;③防止由血管狹窄引起的腦缺血損害;④糾正腦缺血;⑤防止腦梗死。

主要措施有：

①擴(kuò)容、升壓、血液稀釋治療：此法既可用于預(yù)防，也可治療血管痙攣。很多醫(yī)療中心不對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人限水，相反每天給予數(shù)千毫升液體量，維持中心靜脈壓在8——10cmH20或肺動(dòng)脈楔壓在12——14mmHg，并采用藥物適度升高血壓，使血壓較正常值升高40——60mmHg，維持血細(xì)胞比容在30%左右，可有效減少血管痙攣發(fā)生。但上述方法，特別是升高血壓宜在動(dòng)脈瘤夾閉后使用，以免誘發(fā)再出血等并發(fā)癥。

②鈣離子拮抗藥：尼莫地平是目前臨床運(yùn)用較多的鈣離子拮抗藥，可用來(lái)預(yù)防和治療血管痙攣。一般應(yīng)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天內(nèi)盡早使用，按每小時(shí)0.5——1mg靜脈緩慢點(diǎn)滴，2——3h內(nèi)如血壓未降低，可增至每小時(shí)1——2mg。采用微泵控制靜脈輸液速度使點(diǎn)滴維持24h。通常本藥50ml(10mg)經(jīng)三通閥與5%——10%葡萄糖溶液250——500ml同時(shí)輸注。由于尼莫地平易被聚氯乙烯(PVC)吸收，因此應(yīng)采用聚乙烯(PE)輸液管。靜脈用藥7——14天，病情平穩(wěn)，改口服(劑量60mg，3次/d)7天。

③抗氧化劑和抗炎藥物：實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和炎癥反應(yīng)在血管痙攣的病理機(jī)制中起作用。21-氨基類固醇作為一種自由基清除劑，能有效抑制血管痙攣和神經(jīng)元損害過(guò)程中的自由基反應(yīng)?？寡姿幬锶绮悸宸?、甲潑尼松在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中能改善血管痙攣的臨床癥狀，但還需進(jìn)一步臨床研究。

④重組組織纖維蛋白酶原激活劑(rTPA)：近年來(lái)，蛛網(wǎng)膜下腔出血治療上帶觀念性改變的是由原來(lái)使用抗纖溶藥物以防止再出血，改為使用尿激酶和rTPA等纖溶藥物，以減少腦缺血損害的發(fā)生。一般在動(dòng)脈瘤夾閉后，清除基底池血塊，經(jīng)導(dǎo)管用rTPA 2.5萬(wàn)——60萬(wàn)U，每8小時(shí)使用1次(或尿激酶3萬(wàn)——6萬(wàn)U/d)基底池緩滴和引流。

⑤腔內(nèi)血管成形術(shù)：Zubkov在1984年最早采用腔內(nèi)血管成形術(shù)來(lái)治療血管痙攣，目前此項(xiàng)技術(shù)在臨床得到較為廣泛應(yīng)用。當(dāng)血管造影證實(shí)血管痙攣后，并在癥狀性血管痙攣出現(xiàn)以前進(jìn)行治療，這是治療成功的關(guān)鍵，一般應(yīng)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)血管痙攣24h內(nèi)進(jìn)行治療。60%——80%的治療病人臨床癥狀可得到顯著改善。由于使用中少數(shù)病例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈破裂，目前趨于采用藥物進(jìn)行藥物性成形術(shù)，取代機(jī)械性成形術(shù)。一般用0.5mg尼莫地平、6000——1.2萬(wàn)U尿激酶灌注，然后用0.2%罌粟堿1ml，以0.1ml/s的速度重復(fù)多次灌注。整個(gè)過(guò)程須在DSA監(jiān)控下進(jìn)行，并全身肝素化。

(8)其他并發(fā)癥的治療：心電圖異常者應(yīng)給予α或β腎上腺素能阻滯藥如普萘洛爾(心得安);水電解質(zhì)紊亂、高血糖、腦積水等并發(fā)癥治療與其他疾病中的治療相同。

備考神器：神經(jīng)外科主治醫(yī)師題庫(kù)+考前點(diǎn)題卷+考前備考卷

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