全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第17期：

問題索引：

一、【問題】糖尿病足與糖尿病腎病怎樣進行分級與分期？

二、【問題】治療糖尿病的藥物有哪些？

具體解答：

一、【問題】糖尿病足與糖尿病腎病怎樣進行分級與分期？

【解答】1.糖尿病足的臨床分級：

零級:肢端供血不足，顏色發(fā)紺或蒼白，肢端發(fā)涼、麻木、感覺遲鈍或喪失，肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。

一級:有開放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。

二級:感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎、多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多，足或跖趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱韌帶尚無破壞。

三級:肌腱韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)足趾干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。

四級:嚴重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，部分足趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴重壞疽或壞死。

五級:足的大部或全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。

2.糖尿病腎病的臨床分期：

I期：腎臟體積增大，GFR升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓增加。

Ⅱ期:腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高。

Ⅲ期:微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20?200μg/min，或30?300mg/d。

IV期:臨床蛋白尿期，尿蛋白逐漸增多，UAER＞200μg/min，或＞300mg/d，蛋白尿從間歇性逐漸發(fā)展為持續(xù)性。腎小球濾過率下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退。

V期:尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高，可伴有水腫及貧血等。

二、【問題】治療糖尿病的藥物有哪些？

【解答】藥物治療

（1）口服降糖藥：目前常用的口服降糖藥有四大類:

①磺脲類:能刺激胰島β細胞分泌胰島素，降糖作用較強，可致低血糖及增加體重，常用的有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特等。

②格列奈類:是最新發(fā)現(xiàn)的一類促胰島素分泌劑，能快速刺激胰島β細胞分泌胰島素,且峰值出現(xiàn)快，持續(xù)時間短，發(fā)生低血糖的危險性較磺脲類小。有瑞格列奈、那格列奈。

③雙胍類:抑制食欲，可增強胰島素敏感性，降低體重，有引起乳酸性酸中毒的危險。常用的有苯乙雙胍和二甲雙胍。

④α-葡萄糖苷酶抑制劑:能延緩小腸黏膜對葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，如阿卡波糖及伏格列波糖。

⑤噻唑烷二酮類:能在多種水平增強胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，達到降糖的目的。如吡格列酮和羅格列酮（表29-3)。

(2)胰島素

胰島素適應(yīng)證:用于1型糖尿病、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病，全胰切除引發(fā)的糖尿病;部分2型糖尿病。

2型糖尿病在下列情況下需要使用胰島素治療：

1）初發(fā)糖尿病血糖較高（盡快解除高糖毒性作用）；

2）任何階段糖尿病伴有酮癥、非酮癥高滲性昏迷時；

3）有嚴重感染及任何應(yīng)激狀態(tài)(創(chuàng)傷、大手術(shù)等）時；

4）治療其他疾病，使用大量糖皮質(zhì)激素時；

5）本身肝腎功能異?；蚧加衅渌麌乐丶膊≌?；

6）任何階段糖尿病對口服藥不能耐受者；

7）對口服藥失效者；

8）有任何嚴重的慢性并發(fā)癥者；

9）血糖偏高，愿意接受胰島素治療者。

制劑類型:常用的胰島素制劑可按作用速度、品種及純度進行分類:

①按速度分類，包括超短效、短效、中效及長效4種，短效類不含魚精蛋白，可皮下、靜脈或肌內(nèi)注射。中、長效類含魚精蛋白，中性，可單獨或與短效類合用，僅可皮下或肌內(nèi)注射，不可以靜脈使用。長效類含過量魚精蛋白，中性，產(chǎn)品名為魚精蛋白鋅胰島素。（表29-4)

②按品種分類，可分為豬胰島素、牛胰島素、人胰島素，此外還有門冬胰島素、甘精胰島素等胰島素類似物。

③按純度分類，可分為普通胰島素、單峰胰島素和單組分胰島素3種，其中單組分胰島素最純凈。進口生物合成單組分人胰島素諾和靈或優(yōu)泌林，包括速效、中效及預(yù)混3種。

注意事項:低血糖反應(yīng)、過敏反應(yīng)。“黎明現(xiàn)象”、“Somogyi現(xiàn)象”。

(3)其他口服藥物:

①降壓藥:包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)、鈣離子拮抗劑。

②降脂藥:包括貝特類及他汀類。

③維生素:包括維生素、維生素C、維生素A、維生素B2、維生素E、復(fù)合維生素B等。

④血管活性藥物：腸溶阿司匹林、中藥等。

⑤其他:對癥治療藥物。

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