問題索引：

一、【問題】發(fā)熱的診斷要點有哪些？

二、【問題】胸痛的病因有哪些？

具體解答：

一、【問題】發(fā)熱的診斷要點有哪些？

【解答】發(fā)熱可分為感染性與非感染性兩大類。

（一）感染性發(fā)熱

1.呼吸系統(tǒng)感染大多為熱程在2周以內(nèi)的急性發(fā)熱，如上呼吸道感染，常伴有鼻塞、流涕、咽喉疼痛及全身酸痛，血常規(guī)示白細胞正常，多為病毒性感染；氣管和支氣管炎、肺炎、胸膜炎常伴有咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等癥狀，可檢查血白細胞、X線胸部攝片、痰培養(yǎng)等明確診斷。若上述癥狀伴長期低熱（體溫在37.3?38℃持續(xù)4周以上），胸片顯示兩肺上葉病變，要考慮結(jié)核感染可能；若痰涂片找到抗酸桿菌、結(jié)核菌素（PPD）試驗陽性則更有助于診斷。

2.泌尿系統(tǒng)感染急性腎盂腎炎，以育齡女性多見，起病急驟、中度發(fā)熱38?39℃）或高熱（39～41℃）。常有畏寒、寒戰(zhàn)，伴尿頻、尿急、尿痛及腰酸痛，查體可有腎區(qū)叩擊痛。血象示白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高，尿檢示白細胞增多，也可有鏡下或肉眼血尿及中段尿細菌定量培養(yǎng)陽性。

5.心血管系統(tǒng)感染感染性心內(nèi)膜炎，多見于有基礎(chǔ)心臟疾病者，如心瓣膜病變、人工心瓣膜置換術(shù)后等。可有中度發(fā)熱或高熱，呈弛張熱；常伴乏力、多汗、肌肉酸痛等全身癥狀；有心臟雜音改變及血管栓塞征象，血培養(yǎng)陽性；心臟超聲示有贅生物則有助于診斷。

6.神經(jīng)系統(tǒng)感染

（1）流行性乙型腦炎:常見于夏秋季節(jié)（7?9月份），兒童多見；起病急，有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀且伴頸項強直，腦膜刺激征可呈陽性；腦脊液檢查示無色透明、壓力增高、白細胞增多且以單核細胞增多為主，糖和氯化物正常。

（2）化膿性腦膜炎:多發(fā)生在冬春季節(jié)。腦脊液混濁，白細胞可數(shù)以萬計，中性粒細胞占80%以上，糖減少，蛋白質(zhì)增加，腦脊液涂片及培養(yǎng)有細菌生長。

7.急性傳染病如流行性出血熱，多有明確的流行病學(xué)史，常以發(fā)熱伴有結(jié)膜充血、酒醉貌及腎功能損害為其特點。另外，急性發(fā)疹性傳染病，如猩紅熱、風(fēng)疹、麻疹和水痘等常有發(fā)熱，可根據(jù)患者的年齡、出疹的特點及伴隨的癥狀，一般不難診斷。

8.其他對于長期不明原因的發(fā)熱，應(yīng)注意隱蔽部位的病變，如肝臟、腋下、脊椎、盆腔、鼻竇、乳突等局部膿腫，尤其是肝膿腫早期常無局部體征；結(jié)核或脊椎旁膿腫體檢時常易被忽略；粟粒性結(jié)核可有眼脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)；直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛旁膿腫、前列腺膿腫等，故眼底檢查、直腸指檢應(yīng)作為發(fā)熱的常規(guī)檢查。

（二）非感染性發(fā)熱

1.血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、急性再障、惡性組織細胞病以及淋巴瘤等常以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，且伴有貧血、出血，或肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可行血常規(guī)、骨髓檢查或淋巴結(jié)活檢，以明確診斷。

2.風(fēng)濕性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、成人Still病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及韋格納肉芽腫等，此類患者可有長期發(fā)熱（2周以上），伴有皮膚、關(guān)節(jié)及全身多器官的損害，免疫學(xué)檢查常可測出多種自身抗體。

3.惡性腫瘤各種實體腫瘤常有低熱及相應(yīng)部位的癥狀和體征，需要進一步檢查。如肝癌常有肝大、肝區(qū)疼痛及既往有慢性肝病史等，可行肝功能、甲胎蛋白、B超或CT等檢查以明確診斷。

4.其他

（1）代謝障礙性疾病:如甲亢，由于代謝亢進使產(chǎn)熱增多；或重度脫水使散熱減少而導(dǎo)致發(fā)熱。

（2）中樞性發(fā)熱:在高溫季節(jié)，對高齡老人或野外作業(yè)者，有突然高熱伴神志不清時，應(yīng)考慮中暑。還有一些感染后低熱、生理性發(fā)熱等均需除外器質(zhì)性疾病才能做出診斷。

二、【問題】胸痛的病因有哪些？

【解答】胸痛的病因有：

1.胸壁疾病皮下蜂窩織炎、急性乳腺炎、帶狀皰疹、流行性胸痛，非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病和肋骨轉(zhuǎn)移瘤等。

2.呼吸系統(tǒng)疾病肺炎、氣胸、肺癌、胸膜炎（包括結(jié)核性、化膿性、自身免疫性等）、胸膜原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。

3.心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、肥厚型心肌病、主動脈夾層瘤、肺栓塞、肺動脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。

4.縱隔疾病縱隔炎癥、氣腫或腫瘤，反流性食管炎，食管裂孔疝和食管癌。

5.其他膈下膿腫、膈疝和肝膿腫等。

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